Гипотоническая дегидратация


ГЛАВА 37 ДЕГИДРАТАЦИЯ

Гомеостаз
— совокупность физико-химических констант внутренней среды организма, и
прежде всего постоянство обмена, количества и качественного состава
жидкостей. Нарушение гомеостаза приводит к расстройству функций многих
органов и систем.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ В ОРГАНИЗМЕ

Жидкости в организме человека находятся в трёх основных депо:

1. сосудистом русле с ОЦК;

2. межклеточном пространстве с объёмом межклеточной (интерстициальной) жидкости;

3. внутриклеточном пространстве с объёмом внутриклеточной (интрацеллюлярной) жидкости.

Постоянство
объёма и ионной структуры жидких сред организма поддерживают сложные
механизмы нейроэндокринной и почечной регуляции. Стойкое равновесие
осмотического давления плазмы крови, интерстициальной и внутриклеточной
жидкостей — одно из главных условий нормальной жизнедеятельности
клеток.

ОСОБЕННОСТИ ВОДНОГО ОБМЕНА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Чем
меньше возраст ребёнка, тем выше содержание воды в организме (более
80% массы тела у новорождённых и 60% — у взрослого), но и потеря её
происходит значительно быстрее. Это связано с незрелостью
нейрогуморальных и почечных механизмов регуляции водно-электролитного
обмена у маленьких детей, большим количеством внеклеточной жидкости
(45-50% от массы тела новорождённого, 26% — у ребёнка 1 года и 15-17% —
у взрослого), не связанной с белками и потому быстро теряющейся при
патологических состояниях
. Кроме того, неустойчивость
водно-электролитного баланса у маленьких детей обусловлена интенсивным
ростом ребёнка и напряжён- ностью водно-электролитного обмена
. Так,
грудному ребёнку на 1 кг массы тела в сутки необходимо потреблять в 3-4 раза больше жидкос-

ти,
чем взрослому. Средний объём суточного мочеотделения, в норме, по
отношению к массе тела составляет у детей 7%, у взрослых до 2%; у
последних потеря жидкости через лёгкие и кожу составляет около 0,45
мл/кг/ч, у ребёнка грудного возраста — 1-1,3 мл/кг/ч.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ О ДЕГИДРАТАЦИИ

Несовершенство
регуляции водно-электролитного обмена у детей раннего детского
возраста способствует частому развитию у них синдрома дегидратации при
многих патологических состояниях, сопро- вождающихся лихорадкой,
одышкой, повышенной потливостью, диареей, рвотой.

Дегидратация
(эксикоз, обезвоживание) — нарушение водноэлектролитного баланса
организма при различных патологических состояниях, сопровождающихся
усиленной потерей жидкости и, соответственно, электролитов. Синдром
обезвоживания возникает преимущественно у детей раннего возраста, у
детей старшего возраста и взрослых наблюдают лишь как исключение.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Большинство
острых заболеваний у детей раннего возраста, протекающих с лихорадкой,
одышкой, диареей и рвотой, сопровождаются чрезмерной потерей жидкости и
электролитов. При повышении тем- пературы тела и одышке потери
жидкости через лёгкие и кожу могут возрастать до 15-20 мл/кг/ч, и тогда
ребёнку угрожает опасность обезвоживания, приводящего к повышению
осмотического давления плазмы крови и т.д.


 При острых заболеваниях ЖКТ одной из главных причин обезвоживания
служит потеря воды и электролитов с жидким стулом и рвотными массами.
При рвоте происходит значительная потеря желудочного сока и содержимого
верхних отделов тонкой кишки вместе с ионами натрия, калия, хлора; кроме
того, нарушено поступление жидкости через рот
. При диарее происходит
более значительная потеря жидкости, так как содержимое кишечника
гипотонично по отношению к плазме крови.


 При септических заболеваниях обезвоживание возникает вследствие
потерь жидкости в результате лихорадки, одышки, рвоты, диареи.


 Дети с ОРВИ, пневмонией теряют большое количество жидкости путём
перспирации (выделение жидкости через лёгкие и кожу). При этом
происходит повышение концентрации электролитов в плазме крови. Через
лёгкие происходит потеря исключительно воды
. Пот содержит меньше
электролитов, чем плазма, поэтому при повышении потоотделения также
преобладает потеря воды.

В зависимости
от характера потерь, времени, прошедшего от начала заболевания,
различают три вида эксикоза: гипертонический, гипотонический и
изотонический.

•  Гипертонический
(вододефицитный, или внутриклеточный) — возникает при потере
преимущественно воды (при преобладании диареи над рвотой, высокой
температуре тела, одышке, повышенной потливости), что приводит к
увеличению концентрации электролитов в крови, в частности ионов натрия.
ОЦК поддерживается перемещением интерстициальной жидкости в кровяное
русло, вследствие чего возникает увеличение осмотического давления
интерстициальной (межклеточной) жидкости, для снижения которого
внутриклеточная вода выходит в экстрацеллюлярное пространство, вызывая
обезвоживание клеток.


 Гипотонический (соледефицитный, или внеклеточный) — возникает
вследствие преобладания потерь электролитов над потерями воды и
сопровождается снижением осмолярности плазмы (при частой упорной рвоте,
превалирующей над жидким стулом). Для поддержания гомеостаза натрий из
межклеточного пространства перемещается в сосудистое русло, а вода — в
обратном направлении
. Снижение осмолярности интерстициальной жидкости
способствует её перемещению в клетки
. Одновременно с этим ионы калия
выходят из клеток и выводятся почками из организма. Переход жидкости во
внутриклеточное пространство приводит к относительной внутриклеточной
гипергидратации.

•  Изотонический
(соразмерный) — возникает в случае эквивалентной потери воды и
электролитов, при этом все три жидкостные системы организма (кровь,
лимфа, тканевая жидкость) теряют их равномерно. Осмолярность и
концентрация натрия в сыворотке крови сохраняются в пределах нормы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина дегидратации определена характером преобладающих потерь и степенью обезвоживания организма.


 Гипертоническая дегидратация имеет острое начало, протекает бурно,
с беспокойством, двигательным возбуждением. Ребёнок возбуждён,
беспокоен, плаксив, испытывает сильное чувство жажды
. Температура тела
повышена
. Слизистая оболочка полости рта сухая, слюна вязкая, голос
осипший
. Кожная складка расправляется медленно. Отмечают тахикардию,
тахипноэ, возможна олигурия
. Осмолярность, концентрация натрия (более
145 ммоль/л), белка, Hb, содержание форменных элементов в крови
увеличены.

•  Гипотоническая
дегидратация возникает постепенно, исподволь в результате частой рвоты.
Ребёнок вял, безучастен, слабо реагирует

на
окружающее. Кожа и слизистые оболочки цианотичны, достаточной
влажности
. Отмечают замедленное расправление кожной складки и снижение
тургора («остывающий воск»)
. Ребёнок пьёт неохотно, вода вызывает
рвоту. Снижена сократительная функция сердца, возникают тахикардия
(вплоть до пароксизмальной), глухость сердечных тонов, одышка
. На фоне
гипокалиемии развивается мышечная гипотония, парез кишечника, олигурия,
недостаточность кровообращения.


 Изотоническая дегидратация. Симптомы обезвоживания и
метаболические нарушения выражены умеренно
. ЧСС повышена, тоны сердца
приглушены
. Большинство клиницистов считают, что это наиболее
распространённый вид обезвоживания у детей
. Состояние ребёнка чаще всего
лёгкой или средней степени тяжести, однако возможны и тяжёлые формы
данного вида эксикоза.

Тяжесть состояния
определяется не только характером, но и количеством потерянной
жидкости. Косвенно о количестве потерь можно судить по испражнениям.
При их объёме 3-5 мл/кг/ч потеря массы тела за сутки составляет 7-15%
от исходной.

Сравнивая массу тела ребёнка до диареи с массой на фоне заболевания (на момент осмотра) можно определить степень дегидратации:

•  I степень — потеря 4-5% массы тела (лёгкая степень тяжести);

•  II степень — потеря 6-9% массы тела (средняя степень тяжести);

•  III степень — потеря более 9% массы тела (тяжёлая степень).


 При потере жидкости 15-20% от массы тела возникают выраженные
метаболические изменения в органах и тканях, нередко несовместимы с
жизнью.

В тех случаях, когда исходный
показатель массы тела ребёнка неизвестен, степень эксикоза можно
определить по клиническим симптомам.


 I степень дегидратации (лёгкая степень тяжести) — возникает почти в
90% случаев острых диарейных заболеваний у детей, составляющих
контингент амбулаторных больных. Основной клинический симптом — жажда
(жадность сосания), которая возникает уже при 1,5-2% потери массы тела
.
Слизистые оболочки полости рта и конъюнктивы глаз достаточной влажности.
Стул 3-5 раз в сутки, рвота редкая
. Дефицит массы тела не превышает 5%.


 II степень дегидратации (средняя степень тяжести) — развивается в
течение 1-2 сут (дефицит массы тела 6-9%). Стул энтеритный, учащённый
(до 10 раз в сутки), многократная рвота. При дефиците массы тела 6-7%
наблюдаются беспокойство, незначительная сухость слизистых оболочек,
лабильность пульса, умеренная тахикардия; при дефиците 8-9% клиническая
картина более выраженная — значительная сухость слизистых оболочек,
вязкая слюна, снижение

• эластичности
кожи (замедление расправления кожной складки до 2 с), снижение тургора
тканей, умеренное западение большого родничка, мягкость глазных яблок.
Развиваются акроцианоз, олигурия, симптомы нарушения микроциркуляции.
III степень дегидратации (тяжёлая степень) — возникает при частом (более
10 раз в сутки) водянистом стуле, многократной рвоте
. Клиническая
картина определена значительной потерей жидкости (10% от массы тела и
более)
. Основные симптомы: сухость слизистой оболочки полости рта, при
собирании кожи в складку последняя не расправляется более 2-3 с,
маскообразное лицо, значительное западение большого родничка и глазных
яблок, несмыкание век, сухость роговицы, цианоз (на начальных этапах —
акроцианоз) и мраморный рисунок кожи, симптом «бледного пятна»,
похолодание конечностей, выраженная тахикардия
. АД снижено, возникают
олигоили анурия, явления декомпенсированного метаболического ацидоза.
Сознание нарушено, реакция на раздражители отсутствует
. Клиническая
картина при данной степени обезвоживания, по существу, соответствует
гиповолемическому шоку.

ДИАГНОСТИКА

Основа
диагностики вида и степени дегидратации — адекватная оценка
клинических проявлений эксикоза. Из лабораторных показателей
способствуют своевременной диагностике определение степени
гемоконцентрации, гематокрита и концентрации электролитов в крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Вид
и степень обезвоживания определяют характер регидратационной терапии. В
зависимости от степени нарушений водно-электролитного обмена
регидратационную терапию можно проводить как перорально, так и
парентерально
. Количество жидкости, необходимой для регидратации,
определяют по возрастным потребностям ребёнка, степени обезвоживания и
объёму продолжающихся потерь.

Пероральная регидратация

Пероральную
регидратацию проводят при I-II степени дегидратации (с дефицитом массы
тела до 7% и без признаков выраженной гиповолемии). Используют
глюкозо-солевые растворы, содержащие натрия хлорида 3-3,5 г, калия
хлорида 1,5-2,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г или натрия цитрата 2,9 г и глюкозы 10-20 г на 1 л
воды (глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон). Для пероральной
регидратации, наряду с глюкозо-солевыми растворами, можно дополнительно
использовать бессолевые жидкости: слабо заваренный чай с лимоном,

соки, овощные и крупяные отвары (морковный, рисовый, овсяный), компоты, а также минеральную воду.

Применение
глюкозо-солевых растворов для пероральной регидратрации обосновано
физиологически, так как установлено, что глюкоза усиливает перенос
ионов натрия и калия через слизистую оболочку тонкой кишки. Метод
наиболее эффективен при секреторных диареях, обильном энтеритном стуле,
особенно в ранние сроки заболевания. Водно-чайную паузу в период
пероральной регидратации не назначают, так как кишечник ребёнка способен
усваивать большинство питательных веществ.

Пероральную регидратацию проводят в два этапа.


 I этап (6 ч от начала лечения) направлен на ликвидацию
водноэлектролитного дефицита. Расчёт общего количества жидкости на
первые 6 ч регидратации проводят по формуле:

V = M x Р x 10,

где
V — количество необходимой жидкости, мл; М — масса тела ребёнка, кг; Р
— дефицит массы тела ребёнка в %; 10 — коэффици- ент
пропорциональности.

Ориентировочный объём
вводимой в первые 6 ч жидкости при эксикозе I степени составляет 50
мл/кг, при эксикозе II степени — 80 мл/кг. На первом этапе
регидратационной терапии ребёнок должен получить количество жидкости,
равное дефициту массы тела, возникшему за счёт обезвоживания.


 II этап (последующие 18 ч) — направлен на обеспечение
физиологических потребностей ребёнка в жидкости и восполнение
продолжающихся потерь. Ориентировочно объём жидкости, вводимой на втором
этапе, составляет 80-100 мл/кг.

На обоих
этапах пероральной регидратации жидкость дают ребёнку дробно,
маленькими порциями — от 1-2 чайных ложек до 1 столовой, каждые 5-10
мин. Поддерживающую терапию глюкозо-солевыми растворами продолжают до
прекращения патологических потерь жидкости.

Парентеральная регидратация

Показания для проведения парентеральной регидратации:


 тяжёлые формы эксикоза (II-III степени обезвоживания с дефицитом
массы тела 8-10% и более) с симптомами гиповолемического шока;

•  неэффективность пероральной регидратации в течение суток;

•  неукротимая рвота;

•  нарастание диарейного синдрома;

•  олигурия и анурия, не исчезающие в ходе первого этапа пероральной регидратации.

От
20 до 50% суточного объёма жидкости вводят капельно в периферическую
или центральную вены. Суточный объём жидкости для регидратации
ориентировочно определяют как сумму физиологической потребности ребёнка
в жидкости в течение суток (табл. 37-1), объёма, необходимого для
коррекции дефицита массы, и объёма продолжающихся потерь с диареей,
одышкой, рвотой, при повышении температуры тела.

Таблица 37-1. Среднесуточная физиологическая потребность в жидкости у детей

При
тяжёлой степени эксикоза подсчёт продолжающихся потерь жидкости со
стулом, рвотой у маленьких детей проводят путём взвешивания сухих, а
затем использованных пелёнок, с последующей коррекцией объёма вводимой
жидкости. Ориентировочно следует вводить жидкость дополнительно: при
продолжающейся рвоте и диарее — 20-30 мл/кг, при снижении диуреза — 30
мл/кг, при повышении температуры тела выше 37,0 ?C на 1 ?C и при повышении ЧДД на 10 дыхательных движений выше нормы — дополнительно 10 мл/кг на каждую из потерь.

При
тяжёлых формах эксикоза, наличии признаков гиповолемического шока с
целью восстановления ОЦК и микроциркуляции инфузионную терапию начинают
с введения коллоидных растворов [аль- бумина, декстрана [мол. масса 30
000-40 000] («Реополиглюкина»)], чередуя их с глюкозо-солевыми смесями
(кристаллоиды). Коллоидные растворы обычно должны составлять не более
1/3 от общего объёма вливаемой жидкости.

В
связи с опасностью избыточного введения натрия детям раннего возраста
чередуют внутривенное введение растворов, содержащих натрий (Рингера и
др.), с 5-10% раствором глюкозы. С особой осто- рожностью применяют
такие растворы, как натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид
(«Ацесоль») и др.

Преобладание солевых
растворов или глюкозы в инфузионной жидкости зависит от типа
обезвоживания (преимущественной потери воды или электролитов). Однако у
детей раннего возраста часто их применяют в равном соотношении (1:1)
или даже с преобладанием глюкозы (1:2).

Инфузионную терапию, как и пероральную регидратацию производят поэтапно и очень осторожно.


 I этап — восстановление ОЦК, экстренная коррекция расстройств
центральной и периферической гемодинамики, выведение из состояния шока,
ликвидация дефицита массы, коррекция метаболического ацидоза.

•  II
этап (через 3-4 ч) — скорость введения растворов сокращают до 15-20
капель в минуту. По мере снижения симптомов эксикоза уменьшают
количество вводимой жидкости за счёт увеличения объ- ёма пероральных
растворов и питания.

После восстановления
диуреза производят коррекцию содержания калия в организме внутривенным
введением 0,3-0,5% раствора калия хлорида.

К = (Кн — Кф) χ М χ 0,4,

где K — количество калия, необходимого для введения, ммоль; Кн — содержание калия в крови в норме, ммоль/л; Кф — фактическое содержание калия в крови у ребёнка, ммоль/л; М — масса тела ребёнка, кг; 0,4 — коэффициент.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Обезвоживание организма — является патологическим состоянием, при котором организм испытывает дефицит жидкости. В результате происходит сгущение крови, повышение концентрации клеточных элементов.

Причиной дегидратации может послужить снижение поступления жидкости в организм, усиленное выделение жидкости из организма: ожоговая болезнь, упорная рвота, диарея и т.д.

Виды дегидратации

В настоящее время выделяют несколько степеней дегидратации:

  • Легкое обезвоживание — потеря 5-6% (1 — 2 л) жидкости
  • Среднее обезвоживание — потеря 6-10% (2- 4 л) жидкости
  • Тяжелое обезвоживание — потеря 10% (более 4 л) жидкости
  • Острое обезвоживание — потеря более 10 л воды, это состояние угрожает жизни больного.

В зависимости от солевого баланса при обезвоживании выделяют несколько видов дегидратации:

  • Изотоническая дегидратация (солевой состав крови нормален)
  • Гипертоническая дегидратация (повышенная концентрация солей крови)
  • Гипотоническая дегидратация (сниженная концетрация солей крови)

Изотоническое обезвожзивание 

Ппри ней солевой состав крови при потере жидкости не изменен.

Причины изотонической дегидратации

  • Упорная рвота и диарея
  • Диарея
  • кишечная непроходимость
  • перитонит
  • острый панкреатит
  • большие по площади ожоги
  • обильное выделение мочи (полиурия)

Симптомы изотонической дегидратации

  • Сниженное артериальное, венозное давление, замедляется кровоток.
  • Сухость кожи
  • Язык сухой
  • Снижение объемов выделяемой мочи

Лечение изотонического обезвоживания

  • Лечение основного заболевания : ожоговая болезнь, диарея, рвота и т.д.
  • Внутривенное введение физиологического раствора, плазмы крови.

Гипотоническая дегидратация

При гипотонической дегидратации концентрация натрия в крови снижена. В результате нарушения солевого баланса могут наблюдаться опасные для жизни больного осложнения.

Причины гипотонической дегидратации

  • Упорная рвота
  • обильный понос
  • сильное потоотделение
  • повышение уровня выделяемой мочи

Симптомы гипотонической дегидратации

  • сухость кожи, снижение уровня внутриглазного давления
  • нарушения кровообращения
  • повышение уровня азота крови
  • нарушение работы почек и мозга
  • сгущение крови

Лечение гипотонической дегидратации

  • Лечение болезней, послуживших причиной обезвоживания
  • Внутривенное введение гипертонических растворов (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль).

Гипертоническая дегидратация

При этом виде дегидратации выведение воды из организма превышает выведение соли.

Причины гипертонической дегидратации

  • почечная недостаточность (период полиурии)
  • Длительное применение мочегонных препаратов
  • лихорадка
  • Неадекватное внутривенное введение гипертонических растворов

Симптомы гипертонической дегидратации

  • жажда
  • слабость
  • апатия
  • психическое возбуждение
  • спутанность сознания
  • судороги
  • кома
  • кожа сухая
  • температура тела повышенная
  • снижение объемов выделения мочи
  • сгущение крови

Лечение гипертонической дегидратации

  • Лечение болезней, послуживших причиной обезвоживания
  • Введение гипотонических растворов внутривенно.

Специальность: Врач офтальмолог