Как вывести из комы


Кома – это состояние, при котором снижается активность головного мозга. Встречается она как проявление заболевания или тяжелой травмы. Человек в коме не реагирует на внешние раздражители: он не чувствует боли, у него замедляется дыхание и сердечная деятельность, снижается температура тела, мышцы полностью расслабляются.

В таком состоянии больной требует очень серьезного наблюдения и контроля. Врачам приходится поддерживать у него достаточную вентиляцию легких и кровообращение. Это промежуточное состояние между жизнью и смертью. Человек в коме крайне уязвим. Любая ошибка при поддержании жизненных функций может закончиться фатально.

Для оценки степени комы используют шкалу Глазго.

Диагноз комы вызывает негативные ассоциации. Кома после аварии или в исходе какого-то тяжелого заболевания обычно имеет плохой прогноз. Её применение с лечебной целью воспринимается врачами с тревогой. Человека искусственно погружают в глубокий сон с помощью лекарственных препаратов, поэтому такую кому называют искусственной, медикаментозной или индуцированной.

Где используется

Человека в медикаментозный сон вводят:

  • для уменьшения отека мозга;
  • после тяжелой травмы;
  • чтобы уменьшить повреждения во время длительного судорожного припадка;
  • для того, чтобы дать больному время на восстановление на фоне тяжелых травм или заболеваний;
  • для восстановления нервных клеток после реанимации, сильного отравления или инсульта.

Чаще индуцированную кому наблюдают после оперативных вмешательств. Для того, чтобы отключить восприимчивость к боли, человека вводят в состояние глубокого медикаментозного сна. Подавление сознания при наркозе является скорее побочным эффектом. В большинстве случаев во время оперативного вмешательства требуется только отключение боли и обездвиживание пациента. Иногда этого можно добиться спинномозговой анестезией при полном сохранении сознания.

Кома после операции продолжается ровно столько, сколько действует наркоз.

Как вводят в медикаментозный сон?

Больного вводят в кому, используя различные лекарственные средства. Он будет лежать без движения, без минимального напряжения мышц, без сознания, он не будет реагировать на раздражители. Без движения на теле пациента могут образовываться пролежни, поэтому каждые два часа его будут поворачивать на кровати.

Дыхание на фоне действия препаратов обычно слишком слабое. Пациенту проводят искусственную вентиляцию легких. Мышцы больного расслаблены, а сознание отсутствует. Это позволяет проводить вспомогательное дыхание без какого-либо сопротивления.

Существуют несколько групп препаратов, которые используют для введения в индуцированную кому:

  • Пропофол. Пропофол – это средство для общей анестезии. Его применяют для наркоза. Клиническими исследованиями было установлено, что этот препарат обладает выраженным защитным действием при повреждении мозга. Особенностью пропофола является то, что он действует очень непродолжительное время. Обычно такие средства вводят в виде внутривенной инфузии. Медицинский персонал следит за эффективностью наркоза и постоянно регулирует глубину комы. Инфузию пропофола замедляют или ускоряют. Короткая продолжительность такого наркоза позволяет уменьшить побочные эффекты и время, которое требуется для выхода из индуцированной комы. Степень угнетения сознания при этом остается хорошо управляемой. Однако, поддерживать точную концентрацию действующего вещества в течение длительного времени очень сложно. Поэтому пропофол используют не более нескольких часов.
  • Бензодиазепины. Бензодиазепины – это транквилизаторы, которые используют для лечения тревоги, в качестве снотворных или противосудорожных препаратов. Продолжительность медикаментозной комы под действием бензодиазепинов обычно не превышает 72 часов.
  • Барбитураты. Барбитураты чаще всего используют для индуцированной комы. Также, как и пропофол, эти препараты уменьшают отек. Барбитураты считают классическими средствами для медикаментозной комы. Они остаются актуальны уже несколько десятилетий.
  • Опиаты. Опиаты относятся к наркотическим анальгетикам. Индуцированная кома под действием этих препаратов часто развивается как побочный эффект на фоне обезболивающего действия.

Традиционно для индуцированной комы применяют именно барбитураты. Их используют у людей с тяжелыми заболеваниями, при инсульте, после затянувшейся реанимации или при нейрохирургических вмешательствах. Эффективность барбитуратов контролируют с помощью электроэнцефалограммы. Это исследование регистрирует электрическую активность, которая связана с мыслительной деятельностью. При достижении достаточного снижения активности мозга эффект препаратов считают достигнутым. Несмотря на огромный опыт использования барбитуратов, всегда существует вероятность побочного действия. Чаще всего происходит угнетение работы сердца. Подобные осложнения могут быть опасны для жизни. Поэтому индуцированную кому применяют только после оценки предполагаемой пользы и риска.

В чем польза

Индуцированную кому применяют с целью длительного общего обезболивания или для защиты головного мозга.

Обезболивание

Искусственная кома в качестве длительного обезболивания не слишком отличается от временного наркоза. Иногда человек получает настолько тяжелую травму, что сохранить его сознание на фоне большой дозы обезболивающих невозможно. Контроль над всеми функциями организма пострадавшего берет на себя медицинский персонал и специальные устройства. Мышечную деятельность и дыхание пациента подавляют, для чего вводят в искусственную кому. Больной не испытывает стресс, и организм эффективнее восстанавливается.

Защита мозга

Индуцированную кому применяют для уменьшения активности мозга. Чем она ниже, тем меньше потребность в кислороде. Это важно в тех ситуациях, когда нарушено нормальное снабжение кислородом жизненно важных центров. Дефицит кислорода может развиваться по разным причинам.

Дефицит кислорода в крови

Искусственную кому применяют у новорожденных, подвергшихся длительному кислородному голоданию. Иногда в результате родовой деятельности кровоток в пуповине прекращается, а дыхание еще отсутствует. Такое состояние называют асфиксией. Это своеобразный вариант удушения. Головной мозг новорожденного будет страдать от недостатка кислорода. Ребенка погружают в медикаментозный сон, чтобы позволить нервным клеткам восстановить обмен веществ. Речь идет о том варианте, когда не нарушено кровообращение, но кровь содержит мало кислорода.

Нарушение кровообращения в головном мозге

Бывают ситуации, когда кровь содержит кислород, но не может поступить в кровеносные сосуды. Это случается при так называемом ишемическом инсульте. Сосуды головного мозга при инсульте оказываются перекрыты тромбами или другими субстанциями, которые называют эмболами.

Снижение объема кровотока

Кровоснабжение нервных клеток нарушается при снижении общего объема кровотока. Проблема бывает в самом сердце, например, при инфаркте миокарда. Тогда сердце не справляется со своей насосной функцией, и кровообращение будет недостаточным.

Может уменьшаться собственно объем циркулирующей крови. Это случается при массивном кровотечении в результате какой-нибудь травмы или оперативного вмешательства.

Отек мозга

Снабжение мозга кислородом нарушается также при отеке. К отеку могут приводить множество различных состояний: при инфекциях, инсульте, опухолях, кровотечении, травмах, полученных в автокатастрофах, авариях на производстве или при занятиях экстремальными видами спорта.

При любой причине отека мозга происходит примерно одно и то же. Вещество мозга увеличивается в объеме и вклинивается в естественные отверстия черепа.

Когда у человека отекают и выпячиваются из черепа зрительные нервы, это приводит только к нарушению зрения. Но если произойдет отек всего вещества мозга и вклинение его в затылочное отверстие, то человек обычно умирает. Та часть мозга, которая прилегает к затылочному отверстию, содержит жизненно важные центры. Эта область управляет кровообращением, дыханием и прочими жизненными функциями. Вклинение этой части мозга смертельно опасно.

Для профилактики вклинения применяют разные методы уменьшения отека. Иногда прибегают к трепанации черепа, удаляют часть костей и тем самым предоставляют больше места для расширения и снижения давления. Иногда агрессивно используют различные осмотические или мочегонные препараты.

Искусственная кома уменьшает отек не совсем очевидным образом. Применяемые для индуцированной комы средства резко снижают мозговую активность. Мозг является таким же органом, как и все другие. Ему нужна энергия и питательные вещества. Когда человек решает задачи или думает, его нервные клетки потребляют много энергии. Соответственно увеличивается и приток крови. Кровеносные сосуды переполняются неё, и это может заметно увеличить отек. Если снизить мыслительную деятельность, потребность в кислороде и питательных веществах также уменьшается. Соответственно, снижается потребность в дополнительном притоке крови. Поэтому при появлении угрожающего отека мозга больного вводят в искусственную кому, подавляют сознание и любую другую активность.

Чем меньше крови притекает к головному мозгу, тем меньше выраженность отека. Именно этот механизм и помогает предупредить осложнения.

Продолжительность

Индуцированная кома может продолжаться от нескольких часов, до нескольких недель. Риск осложнений зависит от продолжительности угнетения сознания. Чем дольше медикаментозный сон, тем выше риск осложнений. Возможно развитие сердечной недостаточности, различных инфекций, пролежней или длительное пребывание пациента в вегетативном состоянии. После комы длительное время могут сохраняться симптомы, связанные с поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.

Период восстановления зачастую занимает недели, месяцы или продолжается неопределенно долго. Пациент может пролежать в коме ровно столько, сколько будет продолжаться уход. Ограничивать этот период могут только жизнеугрожающие осложнения.

При выходе из комы всегда есть риск остаточных явлений. Чаще всего больные жалуются на яркие кошмарные сновидения и даже галлюцинации. Врачи связывают это с тем, что во время индуцированной комы некоторая часть внешних раздражителей поступает в нервные центры.

Поскольку больной оказывается в состоянии на грани жизни и смерти, врачи предпочитают удерживать его ближе к безопасной области медикаментозного сна. Так человек сохраняет способность получать некоторую часть внешних раздражителей. Подобных внешних стимулов будет очень немного. При недостатке информации мозг причудливым образом обрабатывает и интерпретирует все, что было ему доступно. Так появляются кошмары и видения.

Часто родные и близкие людей, находящихся в медикаментозной коме, участвуют в уходе. Принято считать, что с больными в подобной ситуации можно и нужно разговаривать. Некоторые пациенты утверждают, что многое слышали во время пребывания в больнице в состоянии индуцированной комы. Очевидно, что информация, которую человек в медикаментозном сне услышит от близких людей, будет в меньшей степени пугающей и тревожащей. Подобная поддержка помогает больным спокойнее переживать период выхода из комы.

Как выходят такого состояния

Выход из комы занимает определенное время. В большинстве случаев пациент не способен просто открыть глаза и встать с постели. Если больному длительно проводили искусственную вентиляцию легких, и ему приходилось лежать без движения, то все мышцы, включая и дыхательные, окажутся в ослабленном состоянии. На этом этапе больной может пострадать из-за нарушения дыхания, даже находясь в сознании.

Из комы выводят в течении определенного подготовительного периода. Больного отключают от аппарата искусственной вентиляции легких и тренируют его собственное дыхание. Такие периоды самостоятельного дыхания будут постепенно увеличивать и в какой-то момент полностью откажутся от искусственной вентиляции легких. Человеку, в зависимости от продолжительности комы, придется учиться самостоятельно питаться, восстанавливать способность к движению и навыки самообслуживания. Период реабилитации занимает много времени.

Перспективы в применении медикаментозной комы

Для успешного введения больного в состояние искусственной комы требуются лекарственные препараты и средства контроля за состоянием организма. Очевидно, что со временем фармацевтическая наука разработает и предоставит новые средства для медикаментозного сна, обладающие меньшими побочными эффектами. Также развиваются средства для мониторинга состояния больного.

Индуцированная кома спасает жизнь. Поэтому в тех случаях, когда предполагаемая польза для здоровья перевешивает риск, пациента подвергнут этой процедуре.

Кома — такой вердикт врачей является чуть ли не приговором для родственников больного. До последнего времени родным оставалось лишь надеяться на скорейшее пробуждение и терпеливо ждать. Это ожидание могло длиться годами, и исход был не всегда радостным. Но сегодня российские ученые, представляющие Московский научный неврологический центр, нашли эффективный способ вывести человека из состояния «между жизнью и смертью». С помощью нового уникального метода, который был на днях протестирован, неврологи смогут восстановить сознание даже у самых тяжелых пациентов. Исследования проводятся совместно с Миланским университетом и Гарвардской медицинской школой.

Найти сознание помогли электромагнитные импульсы

С помощью электромагнитных импульсов ученые стимулировали кору головного мозга и наблюдали за ее реакцией. В ходе наблюдений исследователи выясняли, какие именно области мозга начинали реагировать на импульсы первыми. Благодаря этой процедуре удается составить полную картину того, на какой стадии у человека в коме сейчас находятся сознание и ясность ума. Как пояснил директор Московского научного неврологического центра, академик Михаил Пирадов газете «Известия», подобную процедуру пока никто в мире еще не применял, тем она и важнее:

«Изучая больных, находящихся в разных посткоматозных состояниях, с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии, мы можем видеть, какие области мозга пробуждаются раньше всего, когда не только человек становится бодрствующим, но у него появляется и сознание. Мы пытаемся сейчас найти ту область мозга, которая первой восстанавливается и обуславливает наличие сознания без какого-либо воздействия извне», — рассказал Михаил Александрович.

Минимальность сознания влияет на эффективность метода

На данный момент ученые уже два года изучают реакцию мозга людей, находящихся в коме. Как утверждают специалисты, применяемый ими метод наиболее эффективен в отношении пациентов в состоянии минимального сознания — когда до вегетативного один шаг. В настоящее время исследования продолжаются на базе отделений нейрореанимации и нейрореабилитации Научного центра неврологии при поддержке Российского научного фонда. Проект важен не только для семей, встретившихся с такой трагедией, но и для всего государства в целом. На реализацию проекта ежегодно из бюджета выделяется 6 млн руб. Исследования планируют закончить в 2019 г.

Методика по восстановлению сознания уже дала первые результаты

Сегодня врачи с уверенностью могут рассказать о первых результатах — они вернули сознание нескольким тяжелым пациентам. И это большой прогресс, учитывая, что естественным путем любая кома заканчивается через две-четыре недели после своего начала несколькими состояниями: неясным, ясным, вегетативным и смертью. Неясное делится на плюс и минус: в случае плюса сознание близко к ясности ума, а минус приближен к вегетативному состоянию. Эта новая система выведения из комы способна справиться даже с отрицательным неясным сознанием.

«Попытки заглянуть за пределы утраченного сознания и вернуть его делаются во всем мире. Исход конкретно этого исследования очень интересен. Это шанс на восстановление пациента как личности», — рассказал «Известиям» доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней и анестезиологии-реаниматологии Уральского государственного медицинского университета Андрей Белкин.

Статистика в РФ не ясна: большинство пациентов после выписки у врачей не наблюдаются

По данным последних зарубежных исследований, число пациентов, находящихся сейчас в коме, варьируется от 0,2 до 6,1 на 100 тыс. человек. Минздрав РФ точную статистику сообщить не может. Это связано с тем, что большинство таких пациентов часто после выписки из стационара не приходят на прием к врачу и все свои тяготы и заботы перекладывают на плечи родственников.

Экспертное мнение

Ирина Владимировна Евстафеева, невролог, кандидат медицинских наук

«Я допускаю эффективность такого метода, потому что состояние комы — это глубокий дефицит энергии нервной системы. А энергия сродни электричеству, и когда происходят какие-то родственные энергетические воздействия на нервную систему, которые как бы “заряжают” мозг, то не удивительно, что в нем происходят процессы активации.
Если говорить о целесообразности подобных вмешательств…
Отвечая на этот вопрос, я буду выглядеть не как традиционный доктор, но тем не менее выскажу свою мысль.
Если человеку суждено выйти из комы и продолжать жить, такая методика будет эффективной
. А если суждено умереть, то ничто не сможет изменить ход событий.
Мы, врачи, как помощники Бога на земле, лишь помогаем человеку вернее следовать своему пути. Если что-то с ним случилось: несчастный случай или болезнь, — то медики помогут ему с этим справиться, но это должно быть сигналом для каких-то значительных изменений в жизни. Основная врачебная мудрость — это не дать таблетку, а почувствовать, что не так с пациентом, и помочь ему лучше понять себя и происходящее с ним, исходя из этих полученных знаний и ощущений».

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Врачи Научного центра неврологии (ФГБНУ НЦН) разработали метод, который позволяет выводить пациентов из хронических посткоматозных состояний. Как рассказал «Известиям» директор центра, академик Михаил Пирадов, метод эффективен в отношении пациентов с так называемым состоянием минимального сознания — когда до вегетативного всего один шаг.

Исследования проводятся уже два года, и их завершение запланировано на 2019 год. Но ученым уже удалось добиться первых результатов — вернуть сознание нескольким пациентам, находившимся в коме.

— Кома — это отсутствие реакции человека на какие-либо внешние раздражители. Любая кома заканчивается через две–четыре недели после своего начала несколькими состояниями. Лучший случай — переход в ясное сознание. Менее хороший вариант — переход в состояние минимального сознания, которое, в свою очередь, делится на минимальное сознание «плюс» (ближе к ясному сознанию) и «минус» — чуть ближе к вегетативному состоянию. Третье состояние выхода из комы — вегетативное. Есть и четвертое — смерть, — пояснил Михаил Пирадов. — В фильме «Убить Билла», а также во многих других современных боевиках герои или героини несколько лет лежат в так называемой коме, а потом встают и начинают совершать различные подвиги. Это всё сказки, так не бывает.

По словам академика, пациентов, находящихся в вегетативном состоянии и состоянии минимального сознания с каждым годом становится всё больше. Это объясняется растущим уровнем реаниматологии, когда врачи с помощью современных технологий и фармпрепаратов спасают жизнь тяжелым больным. Однако качество жизни при этом сильно снижается. С ростом числа таких пациентов встал вопрос — каким образом их реабилитировать.

— Такие пациенты требуют значительных финансовых затрат клиник, в которых они находятся. Чтобы не было инфекций, должны быть хорошие антибиотики. Чтобы не было тромбоэмболий — необходимы низкомолекулярные гепарины. Чтобы не было пролежней, медсестры должны поворачивать пациентов каждые два–четыре часа с боку на бок и обтирать трижды в сутки специальными мазями, своевременно поить и кормить через зонд для предупреждения обезвоживания и истощения и так далее. Система ухода за тяжелыми больными весьма затратна не только финансово, но и чисто физически. Поэтому чрезвычайно важно научиться эффективно их восстанавливать, — рассказал Михаил Пирадов.

Неврологи ФГБНУ НЦН при лечении больных в посткоматозных состояниях используют технологии навигационной транскраниальной магнитной стимуляции (метод, позволяющий неинвазивно стимулировать кору головного мозга при помощи электромагнитных импульсов). Исследования проводятся совместно с Миланским университетом и Гарвардской медицинской школой.

Перед врачами поставлена задача выводить пациентов из вегетативных состояний и состояний минимального сознания, то есть самых тяжелых. В лечении больных второй категории врачи уже добились определенных успехов. Им удалось повысить уровень сознания нескольким пациентам. Но врачам еще предстоит проделать большую исследовательскую работу, чтобы найти способы восстанавливать сознание и у других тяжелых больных.

— Изучая больных, находящихся в разных посткоматозных состояниях, с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии, мы можем видеть, какие области мозга пробуждаются раньше всего, когда человек становится не только бодрствующим, но у него появляется и сознание. Мы пытаемся сейчас найти ту область мозга, которая первой восстанавливается и обуславливает наличие сознания без какого-либо воздействия извне. Этого пока никто в мире не смог сделать, тем важнее и интереснее данная задача.

Исследования проводятся на базе отделений нейрореанимации и нейрореабилитации Научного центра неврологии при поддержке Российского научного фонда (РНФ). На реализацию проекта ежегодно выделяется 6 млн. рублей. Завершить исследования и представить конкретные результаты ученые Центра планируют уже через два года.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней и анестезиологии-реаниматологии Уральского государственного медицинского университета Андрей Белкин считает, что исследование крайне актуально.

— Попытки заглянуть за пределы утраченного сознания и вернуть его делаются во всем мире. Исход конкретно этого исследования очень интересен. Это шанс на восстановление пациента как личности, — рассказал специалист «Известиям».

По данным последних зарубежных исследований, число пациентов в таких состояниях варьируется от 0,2 до 6,1 на 100 тыс. человек. В Минздраве РФ «Известиям» сообщили, что точной статистики по российским пациентам нет. Очень часто после выписки из стационара эти пациенты исчезают из поля зрения врачей, и все тяготы и заботы о них ложатся на плечи родственников.