Короткая пуповина


Пуповина — важное связующее звено между матерью и малышом. Через неё к плоду поступают кислород и другие питательные вещества, а обратно возвращаются продукты распада, метаболизма. Во время беременности врачи тщательно следят за тем, в каком состоянии она находится, так как в ряде случаев это помогает спрогнозировать и откорректировать исход родов. В частности, если диагностируется короткая пуповина, из-за которой ребёнок может задохнуться ещё в утробе. Это достаточно распространённая патология, о которой будущие мамочки должны знать максимум информации, чтобы понимать, как себя вести в случае подобного диагноза.

Причины

Это обычный внутренний орган, который, как и все остальные, имеет свои особенности, присущие только той или иной женщине (ребёнку). Если его длина не соответствует нормальным показателям изначально, с момента зачатия, это — индивидуальный параметр, который зависит от наследственности или какой-то генной предрасположенности. Но иногда размеры уменьшаются из-за ряда факторов, о которых будущая мама должна быть осведомлена заранее. Вот основные причины короткой пуповины плода:

  • обвитие вокруг шеи, ножек, руки и других частей тела ребёнка;
  • образование ложных узлов на пуповине — это следствие варикозного расширения одного из сосудов в одном (один узел) или нескольких (много узлов) местах;
  • наличие истинных узлов на пуповине, которые образуются вследствие чрезмерной активности малыша;
  • плод принял неправильное положение.

Так что короткая пуповина при родах может быть обусловлена как индивидуальными особенностями протекания беременности, так и активностью малыша внутри утробы. В зависимости от причин и размеров различают несколько видов данной патологии.

Происхождение слова. Слово «пуп» (соответственно, и пуповина) имеет древнерусские корни. В праславянском языке оно означало «почку», т. е. нечто выпуклое.

Виды

Акушеры и гинекологи различают абсолютно и относительно короткие пуповины, каждая из которых отличается своими особенностями и требует к себе соответствующего отношения.

  1. Наиболее распространена абсолютно короткая пуповина, длина которой менее 40 см. Для сравнения: параметры нормальной колеблются от 40 до 70 см.
  2. Иногда диагностируется относительно короткая пуповина у ребёнка, которая в обычном состоянии соответствует нормальным показателям (40-70 см), но вследствие некоторых факторов (см. выше причины) становится короче.

Оба вида короткой пуповины представляют опасность. Но если у относительной есть шансы вернуться в исходное положение и исключить развитие осложнений к моменту родов, то при абсолютной риск их возникновения максимален. Поэтому так важно вовремя поставить диагноз и уточнить его тип. Какие же признаки указывают на данную патологию?

Это интересно! Оказывается, пуп — очень личный, индивидуальный показатель каждого человека, как и отпечатки пальцев. Двух одинаковых нет.

Симптомы

Среди молодых мам очень актуальным становится вопрос, как обнаружить короткую пуповину заранее, чтобы приготовиться к родам во всеоружии. Ответ вряд ли будет звучать обнадёживающе. Врачи говорят об отсутствии симптомов во время беременности — по крайней мере, со стороны матери. Обычно признаки патологии проявляются только в самый ответственный момент — когда роды уже начались.

  • Увеличенная продолжительность родов: у первородящих — более 20 часов, у повторнородящих — более 15 часов.
  • Острое влагалищное кровотечение.

Если же говорить о симптомах этой патологии во время беременности, то единственным признаком является гипоксия, но она же может свидетельствовать и о других проблемах, связанных с плодом и его вынашиванием. Поэтому данный маркер является относительным, но не абсолютным для короткой пуповины. Однако именно он должен насторожить врачей и будущую маму о возможном отклонении. Гипоксия может быть острой и хронической. Признаки обострения:

  • частое (больше 160 ударов в минуту), а затем медленное (меньше 120 ударов в минуту) сердцебиение ребёнка;
  • увеличение его двигательной активности, которое может резко сменяться его уменьшением;
  • появление мекония в околоплодных водах.

Симптомы хронической формы внутриутробной гипоксии:

  • медленное сердцебиение у ребёнка (меньше 120 ударов в минуту);
  • постепенное уменьшение его двигательной активности.

Только ребёнок может помочь поставить диагноз короткая пуповина при беременности, поэтому врачу необходимо постоянно отслеживать его сердцебиение, а мамочке внимательнее наблюдать за его двигательной активностью. Любые изменения и отклонения от нормы должны настораживать. Тем более, что диагностика данной патологии не слишком развеет сомнения.

С миру — по нитке. У некоторых народов с пуповиной связаны очень интересные традиции и поверья. Так, пуповину после родов не выбрасывали, а прятали. Когда ребёнку исполнялось 6 или 7 лет, ему давали её развязать (это было очень трудно сделать, так как она к тому времени очень сильно высыхала) либо измельчали и добавляли в его еду. Считалось, что это придаст ему мудрости.

Диагностика

Проблема в том, что короткая пуповина у плода плохо диагностируется. Набор исследований и методик для контроля за её состоянием очень узок. Все они позволяют врачу лишь предположить о наличии патологии, но не 100%-но утверждать о ней. Какие из них наиболее точны?

  • УЗИ

Очень редко ставится диагноз абсолютно короткая пуповина на 2 УЗИ, так как её размер данной методикой диагностики установить невозможно. Врач может увидеть образование узлов (ложных и истинных), обвитие малыша, неправильное развитие кровеносных сосудов — т. е. те факторы, которые могут спровоцировать патологию, но не её саму. Таким образом, короткая пуповина на УЗИ может только предполагаться.

  • Допплерометрическое (допплерографическое) исследование

Это более информативный метод диагностики, в ходе которого изучается движение крови по пуповинным сосудам. Если оно нарушено, есть риск патологии. Но опять-таки сказать точный диагноз врач не сможет.

  • Постоянное наблюдение у гинеколога

Во время плановых осмотров гинеколог регулярно измеряет частоту сердцебиения малыша, которое может указывать на патологию. Кроме того, проводится тщательный анализ акушерско-гинекологического анамнеза — течение всей беременности, предыдущих роды, их особенности, исходы.

  • Кардиотокография

Этот диагностический метод предполагает компьютерную синхронную запись сердечных сокращений ребёнка, его активности и их сопоставление с маточными сокращениями. Если они никак друг с другом не связаны, это — признак патологии пуповины.

Если у плода уж очень короткая пуповина, которая видна невооружённым глазом даже на УЗИ, это одновременно и хорошо, и плохо. С одной стороны, столь точный диагноз позволяет сразу начать готовить роженицу к кесареву сечению. С другой стороны, ещё до родов короткая пуповина может привести к различного рода осложнениям в развитии ребёнка. Какие меры предпринимают врачи, чтобы свести риск нежелательных последствий?

Из жизни знаменитостей. Есть люди, которым удаляют пупок вследствие различных болезней (например, пупочной грыжи). Эта интересная часть тела отсутствует у Каролины Курковой, известной чешской модели, и не менее звёздного кинорежиссёра Альфреда Хичкока.

Лечение

Что делать, если у плода короткая пуповина — по крайней мере, есть подозрения на данную патологию? Даже при высоких инновационных технологиях медицины в последнее время так и не существует эффективного медикаментозного лечения. Рекомендуются следующие мероприятия.

  1. Госпитализация и постоянное врачебное наблюдение вплоть до самых родов при многократном обвитии вокруг шеи.
  2. Экстренное кесарево сечение выполняется, если пуповина короткая и это приводит к острой кислородной недостаточности и гипоксии плода.
  3. Плановое кесарево сечение назначается, если по данным диагностических исследований короткая пуповина угрожает жизни ребёнка.
  4. Если короткая пуповина обнаружена уже в момент естественных родов, врач производит рассечение промежности, чтобы помочь ребёнку родиться.

Женщина должна знать всё, что её может ожидать при родах, если есть риск короткой пуповины. Постоянный врачебный контроль позволит сохранять спокойствие и не допустить осложнений и неприятных последствий для жизни и здоровья роженицы и её ребёнка.

Любопытный факт. Пуп — центр силы тяжести человеческого тела, чем объясняется тот факт, почему африканские атлеты выигрывают чаще, чем европейцы. У них ноги длиннее, из-за чего пуп на 3 сантиметра (в среднем) выше, чем у остальных.

Осложнения

Опасные последствия короткой пуповины могут отразиться на здоровье и роженицы, и малыша. К самым распространённым осложнениям относятся:

  • затруднённый процесс родов;
  • трудности при продвижении ребёнка по родовым путям: например, слишком медленное;
  • это может повлечь за собой родовые травмы матери;
  • нарушения сердечной деятельности у ребёнка;
  • острая гипоксия плода;
  • травмы варикозно расширенных сосудов;
  • кровоизлияние в пуповину;
  • её разрыв;
  • отслойка плаценты из-за сильного натяжения короткой пуповины.

Особенно опасны последствия для ребёнка, если пуповина оказалась слишком короткой. Та же гипоксия, даже если роды всё-таки закончились успешно, может в дальнейшем сказаться на развитии его высших психических функций (памяти, внимания, восприятия, мышления, речи), адаптации, поведении. Поэтому всех этих осложнений лучше избежать, заранее обговорив с врачом вопрос о кесаревом сечении. А ещё лучше — с самого момента зачатия позаботиться о том, чтобы всего этого не произошло.

Новости современной медицины. В эстетической медицине есть такая услуга, как умбликопластика — коррекция пупка.

Профилактика

Чтобы короткая пуповина при рождении не навредила малышу, женщине нужно изначально знать о существовании такой патологии и предпринять все возможные профилактические меры. Так как основная причина этой неприятности — гиперактивность плода в утробе, её нужно контролировать. Это в силах мамы.

  1. Во время беременности женщине нельзя переживать и нервничать: малыш это очень хорошо чувствует, тоже начинает беспокоиться, вертеться, результат — перекручивание пуповины, из-за чего она становится короткой.
  2. Для этой же цели нужно чаще разговаривать с ребёнком, слушать спокойную (желательно классическую) музыку, читать ему красивые стихи.
  3. Иногда внутриутробная активность плода вызвана недостатком кислорода. Поэтому нужно больше гулять на свежем воздухе и пить чистую воду в достаточном количестве.
  4. Занятия дыхательной гимнастикой также снижают риск развития короткой пуповины.

Диагноз «короткая пуповина» звучит на последних неделях беременности нередко. Это должно не напугать женщину, а настроить её на нужный лад. Врачи должны дать ей подробную консультацию, как себя вести и что от неё зависит во время родов. Современная медицина готова к таким сложностям и с честью выходит из таких ситуаций, сохраняя жизнь и здоровье матери и малышу.

Пуповина является важным связующим звеном между матерью и ребенком, через нее к малышу поступают кислород и питательные вещества, а возвращаются продукты метаболизма. Знание того, в каком состоянии находится пуповина, поможет спрогнозировать исход родов.

Причины короткой пуповины

Наиболее частой аномалией развития пуповины является изменение ее размеров. Длина нормальной пуповины составляет 40-70 см. Короткая пуповина – наиболее частая аномалия из всех встречающихся. Различают относительно короткую пуповину и абсолютно короткую пуповину, которая встречается гораздо чаще. Абсолютно короткая пуповина имеет длину менее 40 см, а относительно короткая имеет нормальную длину, но может укорачиваться за счет следующих факторов:

  • обвития вокруг различных частей тела ребенка (шеи, ножки, тела);
  • образования узлов на пуповине: различают истинные и ложные узлы пуповины. Истинные узлы встречаются чаще и представляют собой варикозное расширение одного из сосудов пуповины в одном или нескольких местах. Истинные узлы пуповины встречаются в 1-2% случаев и представляют собой затянутую петлю пуповины. Истинные узлы наблюдаются при наличии небольшого, но активного плода;
  • неправильное положение тела плода.

Возможные осложнения беременности и родов при короткой пуповине

Короткая пуповина может значительно затруднять процесс родов и препятствовать продвижению плода по родовым путям. Клинически, такие роды могут протекать как при слабой родовой деятельности и заканчиваться кесаревым сечением. Относительно короткая пуповина, причиной которой является обвитие, может приводить к нарушению сердечной деятельности плода и показывать картину острой гипоксии плода. Истинные узлы также опасны развитием гипоксии в родах, при продвижении плода по родовым путям узел может затягиваться все туже, нарушая доступ кислорода к ребенку. Наличие истинного узла, также, является показанием к родоразрешению путем кесаревого сечения. При относительно короткой пуповине, причиной которой являются ложные узлы, в процессе родов могут травмироваться варикозно расширенные сосуды и может быть кровоизлияние в пуповину.

Как видим, изменение длинны пуповины – нежелательное явление, которое может осложнять течение беременности и родов. Своевременное подтверждение данной аномалии позволит женщине совместно с врачом выбрать правильную тактику родоразрешения.

Статьи по теме:

Двойное обвитие пуповиной представляется многим будущим мамочкам очень страшным диагнозом, ведь оно грозит ребеночку удушением при родах. Но стоит ли паниковать в таком случае? – Наша статья расскажет все подробности об обвитии младенца пуповиной, последствиях и методах обнаружения.

Одним из средств, используемых для лечения некоторых маточных заболеваний а также для сохранения беременности, является акушерский пессарий. Он представляет собой резиновое кольцо в окружении нескольких дуг, что помогает расположить его физиологически удобно внутри женщины.

Пуповина при нормальном развитии беременности имеет две артерии, помимо вены. Но нередко встречается явления, когда в пуповине обнаруживается лишь одна артерия, и это не может не напугать будущую маму, которая уже заботится о здоровье малыша. Стоит ли опасаться, читайте в нашей статье.

Плацента играет решающую роль в деле взращивания малыша в утробе. И место ее расположения и прикрепления к стенке матки также имеет значение, поскольку от этого зависит течение беременности, возникновение некоторых осложнений. В нашей статье сведения о плаценте по передней стенке.

Сложно переоценить роль пуповины во внутриутробном развитии малыша. Эта связующая нить обеспечивает плод питанием и кислородом, выводит из организма будущего человечка вредные вещества и продукты распада.

Состояние пуповины тщательно контролируется врачами во время беременности, так как любые патологии в ее развитии могут негативно отразиться на течении беременности и родов.

Так, самым распространённым нарушением является короткая пуповина, из-за чего нарушается снабжение ребёнка кислородом, и как следствие, возникает риск удушения. Именно поэтому будущая мама в случае постановки такого диагноза должна знать об этой патологии все.

Причины короткой пуповины

Пуповину следует рассматривать в качестве внутреннего органа, которому присущи свои особенности, как, в общем-то и другим. Ее длина зависит либо от индивидуальных особенностей материнского организма, либо от внешних факторов.

Нормой является длина от 40 до 70 см, но не все так просто, как может показаться на первый взгляд.

В медицинской практике различают абсолютно короткую пуповину и относительно короткую.

Абсолютно короткая пуповина имеет физическую длину короче 40 см, а длина относительно короткой пуповины может соответствовать нормальным показателям, но вследствие некоторых факторов становится короче (например, из-за чрезмерной активности малыша).

Каковы причины короткой пуповины согласно медицинским исследованиям?

  • Образование узлов на пуповине вследствие подвижности плода;
  • Обвитие пуповины вокруг частей тела малыша — ручек, ножек, шеи;
  • Неправильное положение плода в утробе;
  • Варикозное расширение сосудов, вследствие которого происходит образование ложных узлов (одного или нескольких) на пуповине.

Абсолютно короткая пуповина более опасна, чем относительная, ведь, у второй есть все шансы вернуться в норму. Однако, по статистике короткая пуповина в большинстве случаев этой патологии имеет абсолютный показатель, составляющий менее 40см.

Симптомы короткой пуповины

В связи с частыми осложнениями во время родов с короткой пуповиной у будущих мамочек возникает резонный вопрос: как заранее обнаружить данную патологию?

Все показатели, указывающие на короткую пуповину, очень относительны, а вот достоверных признаков не существует. К сожалению диагностировать короткую пуповину чаще всего можно лишь во время родов. К таким признакам чаще всего относят:

  • Увеличение длительности родов. У повторнородящих этот показатель может достигать 15 часов, у рожающих впервые – 20 часов.
  • Влагалищное кровотечение.
  • Острая или хроническая гипоксия плода.

Кстати, кислородное голодание (гипоксия плода) может быть симптомом многих других отклонений в период беременности. Однако, именно она даёт врачам повод предположить короткую пуповину. Почему? Из-за обвития пуповины вокруг шейки малыша нарушается его снабжение питательными веществами и кислородом.

Различают острое и хроническое кислородное голодание плода. Следующие признаки указывают на хроническое течение патологии:

  • Уменьшение двигательной активности плода.
  • Замедленное сердцебиение.

Следующие признаки должны насторожить как маму, так и врачей, так как указывают на обострение патологии:

  • Скачки в показателях сердцебиения: увеличение до 160 ударов в минуту и уменьшение до значений менее 120 ударов.
  • Резкая смена двигательной активности плода.
  • Меконий в околоплодных водах.

И даже, если наблюдалась гипоксия в родах при короткой пуповине, но роды прошли успешно, последствия для развития ребенка могут быть не совсем безобидными. У малышей, переживших гипоксию, может наблюдаться нарушение развития внимания, памяти, замедленное мышление и агрессивное поведение.

Как видим, никакие признаки со стороны матери не могут указать на короткую пуповину, но зато состояние малыша расскажет о многом. Только тщательный контроль за его двигательной активностью и сердцебиением может помочь предположить наличие патологии. Существуют ли более точные методики диагностики короткой пуповины?

Методы диагностики короткой пуповины

К сожалению, даже современные методы исследований не могут показать врачу 100%-ное наличие патологии. Диагностика может лишь дать возможность предположить короткую пуповину, предпринять хоть какие-то действия для сохранения беременности и подготовить маму к родам. Каковы основные методы исследования короткой пуповины?

УЗИ

Ультразвуковое исследование плода не позволяет точно определить длину пуповины, но зато может показать другие симптомы наличия патологии:

  • Обвитие частей тела малыша.
  • Образование узлов.
  • Неправильное развитие кровеносных сосудов.

Однако, даже по этим данным врач-узист не может абсолютно точно поставить диагноз короткой пуповины, так как все перечисленные признаки могут говорить и о других патологиях.

Допплерометрическое (допплерографическое) исследование

Данное обследование может более точно предположить наличие короткой пуповины, однако, также не даёт 100%-ную гарантию. Допплерография изучает кровоток по сосудам пуповины и при его нарушении врач может предполагать патологию.

Кардиотокография

Данное обследование даст понять, имеются ли нарушения в работе сердца плода. Сердечные сокращения и двигательная активность малыша должны быть связаны с маточными сокращениями. При нарушении этой связи и работы сердечного ритма, а также проанализировав данные других исследований, можно предполагать патологию.

Регулярное посещение гинеколога

Постоянное наблюдение у врача позволяет собрать и тщательно проанализировать анамнез: прошлые роды, течение настоящей беременности, анализы и обследования будущей мамы. Кроме того, на плановых осмотрах гинеколог регулярно прослушивает сердцебиение малыша и при его нарушении может предполагать различные патологии и назначать дополнительные методы обследования.

Бывает и так, что пуповина настолько короткая, что это видно даже на УЗИ. В этом случае речь идёт об абсолютно короткой пуповине и наличие данной патологии позволяет спрогнозировать течение беременности и родов. В большинстве случаев при короткой пуповине проводится плановое кесарево сечение

Последствия короткой пуповины

К сожалению данная патология может привести к различным нарушениям в развитии плода и родовым травмам у матери. Какие ещё негативные последствия короткой пуповины известны?

  • Осложнения в родах, например, слишком длительный родовой процесс, который может привести к кислородному голоданию.
  • Родовые травмы матери в родах (кесарево сечение, рассечение промежности).
  • Кровоизлияние в пуповину, разрыв сосудов и самой пуповины, травмы варикозно-расширенных узлов.
  • Гипоксия плода во время беременности и в родах.
  • Отслойка плаценты, возникает из-за сильного натяжения пуповины.

Как лечить короткую пуповину

К сожалению, не смотря на то, что современная медицина ушла далеко вперед, на сегодняшний день лечения короткой пуповины не существует, ни медикаментозного, ни физиотерапевтического. Если у врача имеется подозрение на данную патологию и, тем более, если она вызывает хоть какие-то негативные последствия для плода или матери, рекомендуется следующее:

  • При обнаружении многократного обвития пуповиной — госпитализация и наблюдение беременной в условиях стационара вплоть до самых родов.
  • Если данные проведенных исследований говорят об острой гипоксии плода, то проводится экстренное кесарево сечение.
  • Если существует риск для жизни ребенка во время родов по причине выявленной короткой пуповины, то назначается плановое кесарево сечение.
  • Если обнаруживается короткая пуповина в родах, то врач принимает решение о рассечении промежности, чтобы ребенок смог родиться.

Только тщательное и регулярное наблюдение у врача и наличие информации о короткой пуповине помогут будущей маме сохранить будущей маме нервы и помочь избежать неприятных последствий и осложнений в родах. Как говорится: предупрежден — значит, вооружен.

Как предупредить развитие короткой пуповины

Если короткая пуповина во время беременности является абсолютной величиной, то «удлинить» ее женщина никак не может. Но если пуповина становится короткой из-за чрезмерной гиперактивности ребенка, то в этом отчасти вина мамы и врача, который ведет беременность. Что нужно делать, чтобы избежать перекручивания пуповины и ее обвития:

  • Избегать ситуаций, которые могут привести к кислородному голоданию. Правильное питание, прогулки на свежем воздухе и употребление достаточного количества воды помогут в этом. Также положительно себя зарекомендовала дыхательная гимнастика, во время которой организм женщины снабжается кислородом.
  • Чтобы малыш меньше вертелся в утробе, будущей маме нужно меньше нервничать, так как всё беспокойство передается от матери к плоду. А, значит, из-за активности ребенка возможно обвитие пуповиной.
  • Регулярно посещать врача: именно плановые осмотры и назначаемые обследования могут предотвратить плачевные последствия для матери и плода при короткой пуповине. К тому же, если диагноз короткая пуповина будет поставлен на УЗИ, это даст женщине время подготовиться к родам.
  • Чаще успокаивать малыша разговорами и спокойной музыкой — даже будучи в утробе ребенок слышит звуки и интонацию, с которой к нему обращаются.

Если женщине ставят диагноз короткая пуповина, то ни в коем случае нельзя впадать в панику. Врачи должны подробно рассказать, что ждет женщину и как ей себя вести во время родов при короткой пуповине, чем это чревато для нее и для ребенка. Только знание и тщательная подготовка к родам поможет сохранить здоровье маме и малышу.

АНОМАЛИИ ПУПОВИНЫ, ОСЛОЖНЯЮЩИЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ И УХУДШАЮЩИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ИСХОД

Патология пуповины, при которой возможно развитие осложнений во время родов и ухудшение перинатального исхода, чрезвычайно многообразна. При большинстве видов патологического строения пуповины или её локализации отмечают хроническую или острую гипоксию плода из-за сдавления пуповины и в итоге частичной или полной окклюзии просвета её сосудов.

· Для тощей пуповины характерна удельная масса при своевременных родах 0,5 г/см и менее.
· Предлежание пуповины — ситуация, когда петли пуповины расположены ниже предлежащей части плода при целом плодном пузыре, а выпадение пуповины — при отсутствии плодного пузыря.
· Абсолютно короткой считают пуповину длиной менее 40 см (при доношенной беременности). Относительно короткую пуповину наблюдают в случае её обвития вокруг шеи, туловища или конечностей плода, в результате чего длина свободной части составляет менее 40 см, хотя истинная длина пуповины при этом соответствует норме. Длинной принято считать пуповину более 70 см.
· При обвитии пуповины вокруг шеи пуповина расположена вокруг шеи плода на протяжении одного (360 градусов) оборота или более.
· Оболочечное прикрепление пуповины (плевистое прикрепление, insertio velamentosa) — ситуация, когда пуповина прикреплена не к плацентарному диску, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты
. Пупочные сосуды, распадаясь на отдельные ветви, проходят в направлении плацентарного диска между амниотическим и хориальным листками, будучи незащищенными вартоновым студнем.
· Предлежание сосудов пуповины (vasa praevia) — вариант оболочечного прикрепления плаценты, при котором пупочные сосуды проходят по участку плодного пузыря, соответствующего нижнему полюсу (над внутренним зевом).
· Гипоизвитой и гиперизвитой считают пуповину, на 10 см длины которой при доношенной беременности приходится менее 1 или более 3 полных витков сосудов соответственно.
· Единственная пупочная артерия: в пуповине вместо двух артерий обнаруживают одну.
· Персистенция правой пупочной вены (ПППВ): в пуповине вместо левой пупочной вены имеется правая пупочная вена.
· Гематома пуповины — кровоизлияние в вартонов студень.

КОД ПО МКБ-10
O69 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины.
О69.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины.
О69.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением.
О69.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины (запутывание пуповиной двойни в одном амниотическом пузыре, узел пуповины).
О69.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной.
О69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда (vasa praevia).
О69.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины (ушиб пуповины, гематома пуповины, тромбоз сосудов пуповины).
О69.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины.
О69.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточнённым.
Р02 Поражения плода и новорождённого, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек [выпадение пуповины; другие сдавления пуповины (узел и др.); другие и неуточнённые состояния пуповины (короткая и др.)].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

· Частота тощей пуповины достигает 11%. При беременности в случае антенатального выявления тощей пуповины в 12 раз чаще отмечают ЗРП и маловодие, а примесь мекония в ОВ и низкую оценку по шкале Апгар (менее 7 баллов на 5 мин) — в 4–4,5 раз.

· Предлежание пуповины, согласно большинству авторов, выявляют в 0,6% родов, а выпадение пуповины — в 0,14– 0,4%. ПС при выпадении пуповины достигает 4–16%. Частота предлежания и выпадения пуповины выше при преждевременных родах, многоводии, неправильном положении плода, длинной пуповине. Около 50% всех случаев выпадения пуповины бывает ятрогенной этиологии.

· Абсолютно короткую пуповину обнаруживают в 12,6% родов, а пуповину короче 30 см — в 0,78%. Короткая пуповина часто сочетается с пороками плаценты (гипоплазия), плода (ЗРП) и может оказывать неблагоприятное влияние на плод вследствие асфиксии при натяжении сосудов в короткой пуповине, их разрыва, развития ПОНРП и преждевременных родов. Иногда наблюдают отрыв чрезмерно короткой пуповины. Относительно короткую пуповину регистрируют гораздо чаще, чем абсолютно короткую, поэтому первая имеет гораздо большее практическое значение, поскольку по влиянию на течение родов и на плод оба вида укорочения одинаковы.

· Длинную пуповину отмечают в 7,7% родов, а пуповину длиной более 80 см — в 3,7%. Длинная пуповина чаще сочетается с обвитием, узлообразованием и выпадением пуповины, с многоводием. Данная патология чаще развивается у плодов мужского пола. До настоящего времени максимально длинная пуповина достигала 3 м.

· Частота однократного обвития пуповины вокруг шеи при родоразрешении составляет 22,9%, двукратного — 3%, троекратного — 0,5%, а четырёхкратного — 0,07%. Максимальное число обвитий пуповины вокруг шеи (9 раз) упомянуто в литературе 2 раза. Обвитие пуповины в 21–65% случаев бывает непосредственной причиной острой гипоксии плода, а в 2,4–6,9% — интранатальной и постнатальной смертности. При обвитии пуповины часто регистрируют патологические изменения ЧСС у плода при КТГ в конце родов, более высокую частоту оперативного родоразрешения (наложение акушерских щипцов), умеренное снижение pH в пупочной артерии.

· Истинные узлы пуповины обнаруживают в 0,5% родов, причём значительно чаще при длинной пуповине.

· Оболочечное прикрепление пуповины отмечают в 0,09–1,8% родов. Чаще данная патология развивается при многоплодной беременности. Частота сочетанных аномалий (атрезию пищевода, обструктивные уропатии, врождённый вывих бёдра, асимметричная форма головы, spina bifida, дефект межжелудочковой перегородки, расщепление нёба и трисомия 21) у плода составляет 5,3–8,5%. Масса тела новорождённых с оболочечным прикреплением пуповины, даже без учёта детей с сочетанными пороками развития, меньше массы тела детей контрольной группы (3098±765 г и 3416±712 г соответственно). Частота ЗРП составляла 7,5%, а частота преждевременных родов — 17,2%. При двойнях масса тела близнеца с оболочечным прикреплением пуповины меньше массы тела близнеца с её обычным прикреплением.

· Предлежание сосудов плаценты (vasa praevia) регистрируют с частотой 2 случая на 10 000 родов.

· Гипоизвитость пуповины отмечают в 5% родов.

—  При гипоизвитости повышен риск перинатальной гибели плода, преждевременных родов, трисомии, оболочечного прикрепления пуповины, синдрома единственной пупочной артерии.

—  При гиперизвитости увеличивается риск острой гипоксии, снижения pH, ЗРП, трисомии и синдрома единственной пупочной артерии.

· Частота тромбоза сосудов пуповины выше у детей, родившихся от больных СД (1 случай на 82 больные, а у здоровых 2 случая 2019 беременных), причём у этих детей выше и вероятность развития системного тромбоза сосудов. Тромбозам вены или артерии пуповины посвящен фундаментальный труд С.А. Хейфетца (1988), на который ссылаются все исследователи данной проблемы. Им описано 52 случая из собственных наблюдений. Как правило, происходит тромбоз вены. Это опасное нарушение, поскольку только она служит источником оксигенированной крови, поступающей из сосудов плаценты.

· Частота гематом пуповины составляет один случай на 5500–12 500 родившихся. Адекватного объяснения этой патологии нет. Некоторые специалисты полагают, что гематома образуется при травме (перекрут, образование петель, узлов, вытяжение и пролапс пуповины) в области локальной слабости стенки сосуда. Внедрение в практику фетоскопии и кордоцентеза, возможно, обусловливает ятрогенные формы гематом. Размеры гематом варьируют от 1 до 4 см в ширину, а длина их может превышать 42 см. По данным А.Л. Диппела (1940), при гематомах пуповины смертность плодов составляет 47%. Среди всех плодов, о которых было упомянуто, пренатальная смертность составила 52% (26 из 50). Причиной смерти бывает главным образом кровотечение у плода и сдавление сосудов.

· Первый случай пренатальной диагностики аневризмы вены (vein ectasia) описан Ф. Веске (1987). Диаметр расширения составил 9,2 см. Этот же автор указывает несколько публикаций на эту тему (клиникопатологических) о единичных исследованиях. В случае, описанном Веске, благодаря пренатальному выявлению была своевременно произведена операция КС. Существуют сообщения об антенатальном выявлении варикозного расширения вены пуповины и антенатальном выявлении аневризмы артерии пуповины.

· Киста или опухоль пуповины.

—  Гемангиома пуповины (ангиомиксома, кавернозная гемангиома, гемангиофибромиксома, миксангиома, телеангиэктатическая миксосаркома) — опухоль, возникающая из эндотелиальных клеток сосудов пуповины. Исключая случаи, когда опухоль развивалась не из элементов пуповины (плацентарная гемангиома), в литературе имеются сообщения только о 18 случаях этой патологии.

—  Тератома пуповины — очень редкая опухоль, впрочем, как и другие новообразования пуповины. В литературе имеются сообщения о 14 случаях тератомы пуповины.

· Частота синдрома единственной пупочной артерии при доношенной беременности составляет 1 случай на 200 родов. В 70% случаев отмечают так называемую изолированную единственную пупочную артерию. Сочетанные аномалии (с практически всеми описанными пороками развития, среди которых наиболее часто отмечают пороки сердечно-сосудистой систем, ЖКТ и ЦНС) при данной патологии обнаруживают в среднем в 29,33% случаев. При «изолированной» единственной пупочной артерии ЗРП регистрируют в 10–18% случаев, а при сочетании с другими пороками — в 26–40% наблюдений (в среднем 20%). Даже при «изолированной» единственной пупочной артерии роды происходят в среднем на 1,5 нед раньше срока. Частота хромосомных аномалий при единственной пупочной артерии достигает в среднем 14,2%. Хромосомные аномалии в подавляющем большинстве исследований обнаруживали при сочетании синдрома единственной пупочной артерии с другими ВПР. При изолированной единственной пупочной артерии анэуплоидию практически не обнаруживают.

· ПППВ считают очень редким пороком развития пуповины, однако согласно данным И. Волмана и соавт. (2002) синдром персистенции правой пупочной вены в группе низкого перинатального риска выявляют с частотой 0,2% (1 случай на 526 беременностей). В 24,5% случаев персистенцию правой пупочной вены отмечают сочетание с другими ВПР.

КЛАССИФИКАЦИЯ

· По размерам пуповины.
—  По длине.
– Норма — 40–70 см.
– Длинная пуповина — более 70 см.
– Короткая пуповина — менее 40 см.

· По вариантам пространственного расположения сосудов.
—  Взаиморасположение сосудов в поперечном сечении.
—  Взаиморасположение сосудов на протяжении.
– Вектор закручивания.
– Левый (норма).
– Правый.
– Смешанный.
– Отсутствие закрута.
—  Индекс закручивания.
– Гипоизвитость.
– Нормальный спин [0,21±0,07/см].
– Гиперизвитость.
– Перекрут.

· По расположению фрагментов пуповины относительно друг друга и плода.
—  Обвитие пуповины вокруг шеи.
– Неполное.
– Полное (однократное и многократное).
— Вариант А (истинное закручивание).
— Вариант Б (неполное узлообразование).
—  Обвитие пуповины вокруг туловища и конечностей.
—  Предлежание и выпадение пуповины.
—  Истинный узел пуповины.

· Патология вартонова студня.
—  Мукоидная дегенерация (псевдокисты).
—  Избыточное развитие (отёк).
—  Недоразвитие.

· Отсутствие пуповины (ахордия, аномалия развития эмбрионального стебля).

· Персистенция эмбриональных остатков.
—  Персистенция остатков у плода.
– Омфаломезентериальная киста.
– Аллантоисная киста (незаращение урахуса).
—  Персистенция остатков у новорождённых, младенцев и взрослых.
– Остатки желточного протока.
— Дивертикул Меккеля.
— Терминальная связка.
— Киста желточного протока (энтерокиста).
— Кишечно-пупочный свищ.
– Остатки аллантоиса.
— Незаращение урахуса (пупочнопузырный свищ).
— Киста урахуса.
— Синус урахуса.

· Сосудистые аномалии.
—  Единственная пупочная артерия.
—  Гипоплазия 1 пупочной артерии.
—  Увеличение числа артерий более 2.
—  Персистенция правой или обеих пупочных вен.
—  Артериовенозный шунт.
—  Аневризма вены или артерии.

· Неоплазии.
—  Гемангиома.
—  Тератома.

· Омфалоцеле.

· Варианты прикрепления к плаценте.
—  Центральное или эксцентричное (норма).
—  Краевое.
—  Оболочечное.
—  Предлежание сосудов пуповины (vasa praevia).
—  Расщеплённое прикрепление.

· Ложные узлы.
—  Артериальные узлы (nodi arteriosi).
—  Венозные узлы (nodi varicosi).
—  Узлы, содержащие Вартонов гель (nodi — elatinosi).

· Изменения, обусловленные воспалением или травмой.
—  Тромбоз сосудов.
—  Гематома.
—  Фунисит.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) АНОМАЛИЙ ПУПОВИНЫ

Нет чётких данных о причинах возникновения патологии пуповины. Однако отмечена связь большинства видов патологии пуповины с повышенной частотой хромосомных аномалий, ВПР. Многие аномалии пуповины, не угрожая непосредственно состоянию плода, могут служить маркёрами нарушений развития последнего.

ПАТОГЕНЕЗ

Резервные возможности фето-плацентарной системы в критических ситуациях при беременности и в родах при большинстве аномалий пуповины снижен. Выявление аномалии развития пуповины свидетельствует об имевшем место повреждающем влиянии какого-то фактора (в большинстве случаев неизвестного) в периоде кордогенеза (6– 9 нед гестационного срока). Именно в этом периоде происходит основной процесс формирования будущей плаценты (первая волна инвазии). Действие повреждающего фактора не ограничивается только влиянием на аномальное формирование пуповины. Происходят также нарушения плацентогенеза, что неизбежно приводит к появлению предпосылок развития плацентарной недостаточности, пусть даже в компенсированной форме, которая в обычной ситуации (во время беременности) может не проявляться, но реализуется при дополнительной нагрузке (в родах). Это убедительно подтверждено данными патоморфологического исследования последов: в подавляющем большинстве случаев выявляют гистологические маркёры ПН даже при неосложнённом перинатальном исходе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) АНОМАЛИИ ПУПОВИНЫ

Клинические признаки при беременности, как правило, отсутствуют (в отличие от родов). В подавляющем большинстве случаев в одной пуповине отмечают одновременно сочетание нескольких вариантов патологии (например, тощая пуповина, неспиральное расположение сосудов, истинный узел, оболочечное прикрепление и др.).

Основным клиническим признаком аномалии пуповины или сочетания нескольких типов патологии пуповины бывает острая гипоксия плода из-за компрессии сосудов пуповины.

При короткой пуповине (абсолютно или относительно) специфическим проявлением считают затяжной II период родов (долгий этап врезывания головки плода). Возможна отслойка плаценты.

При vasa praevia, кроме острой гипоксии плода из-за сдавления предлежащих сосудов, возможно острое профузное фетальное кровотечение (при спонтанном или искусственном разрыве оболочек с повреждением предлежащего сосуда).

Изолированное однократное обвитие пуповины вокруг шеи практически не влияет на перинатальный исход. Возможны кратковременные децелерации в конце II периода родов (фаза прорезывания головки). Острая гипоксия развивается гораздо чаще при многократном обвитии пуповины вокруг шеи, особенно при сочетании с тощей или неизвитой пуповиной, при маловодии.

ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ ПУПОВИНЫ

АНАМНЕЗ

Следует обращать внимание на следующие факторы риска.

· Аномалии пуповины при предыдущей беременности (длинная или короткая пуповина, оболочечное прикрепление пуповины, многократное обвитие пуповины вокруг шеи и др.).
· СД или гестационный СД или внутриутробная инфекция (тромбоз сосудов пуповины).
· Любое повреждающее действие в I триместре данной беременности (ОРВИ, курение).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В антенатальный период физикальное исследование, как правило, неинформативно. Необходимо обратить внимание на маловодие.

При влагалищном исследовании можно обнаружить предлежания пуповины или сосудов пуповины.

При постнатальном осмотре пуповины следует определять и фиксировать в истории родов следующие показатели пуповины:
· длину;
· прикрепление к плаценте;
· количество сосудистых витков и вектор закручивания с расчётом индекса извитости;
· массу пуповины с определением индекса «тощести» пуповины, т.е. массы «погонного» сантиметра пуповины.
Критерий «тощести» пуповины — вес не более 0,5 г/см
. Антенатально (при доношенной беременности) диагноз тощей пуповины может быть поставлен, если средний диаметр пуповины менее 14 мм;
· количество сосудов пуповины;
· наличие истинных и ложных узлов, обвития (обвитий) пуповины вокруг шеи, туловища и конечностей с указанием степени затягивания (тугое, нетугое);
· прочие особенности пуповины (гематомы, кисты, опухоли, тромбоз сосудов, разрыв сосудов);
· массу последа и размеры плаценты.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение кариотипа показано при сочетании синдрома единственной пупочной артериии или омфалоцеле с другими ВПР.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· При КТГ отмечают признаки транзиторной компрессии пуповины при шевелении плода, а также сниженную двигательную активность плода. При КТГ-мониторинге, особенно в конце II периода родов, можно своевременно обнаружить длительные глубокие децелерации.

· С помощью УЗИ при соблюдении соответствующих стандартов визуализации пуповины можно антенатально диагностировать большинство вариантов патологии пуповины.

СКРИНИНГ

Скрининг заключается в УЗИ пуповины в соответствии с предлагаемым стандартом.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

В некоторых случаях показана консультация генетика (при сочетании синдрома единственной пупочной артерии с другими ВПР плода).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 36 нед, I затылочное предлежание. Двукратное обвитие шеи плода тощей пуповиной с единственной пупочной артерией.

ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙ ПУПОВИНЫ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Своевременная диагностика и родоразрешение при наличии признаков острой гипоксии плода.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показанием к дородовой госпитализации для интенсивного мониторинга за состоянием плода, дообследования, выбора времени и способа родоразрешения считают некоторые выявленные или предполагаемые виды аномалии пуповины.

· Многократное обвитие пуповины вокруг шеи.
· Предлежание пуповины.
· Предлежание сосудов пуповины.
· Синдром единственной пупочной артерии особенно, в сочетании с другими ВПР, ЗРП, другими аномалиями пуповины.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не существует.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не существует.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Экстренное родоразрешение при острой гипоксии плода.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

После рождения ребенка с аномалией пуповины необходимы консультации следующих специалистов.

· При синдроме единственной пупочной артерии показано дополнительное обследование ребенка для исключения невыявленных антенатально других ВПР.
· При омфалоцеле, персистенции эмбриональных остатков рекомендована консультация хирурга и генетика.
· После острой гипоксии в родах проводят нейросонографию на 3–4 сут жизни.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Сроки и методы родоразрешения зависят от клинических проявлений и от сопутствующих состояний (ЗРП и др.).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика аномалий пуповины заключается в устранении влияния по-вреждающих факторов в период формирования фетоплацентарного комплекса (I триместр).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Большинство видов патологии пуповины можно обнаружить при УЗИ, проведённом квалифицированным специалистом. Опасность обвития пуповины вокруг шеи плода (основной предмет страха будущих родителей — «замотался или не замотался?!!») сильно преувеличена. Вероятность однократного нетугого обвития пуповины вокруг шеи в родах достигает 25–30%, и, как правило, это никак не сказывается на здоровье и дальнейшем развитии ребенка. По этой причине антенатальное выявление однократного обвития пуповины вокруг шеи не считают показанием к операции КС.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит не от наличия аномалии пуповины, а скорее, от причины, приведшей к ней, или от сопутствующей патологии (ЗРП, маловодие, многоводие и др.).