Послеоперационная кома


Кома 2 степени. Больной находится в глубокой стадии сна. Движения возможны, но выполняются они спонтанно и в хаотичном порядке. Больной не чувствует прикосновений, зрачки никак не реагируют на свет, наблюдается нарушение дыхательной функции.

Классифицируя кому по степени ее углубленности, можно выделить следующие виды такого состояния:

  • Прекома. Находясь в данном состоянии, человек остается в сознании, при этом отмечается небольшая спутанность в действиях, нарушение координации. Организм функционирует согласно сопутствующему заболеванию.
  • Кома 1 степени. Реакция организма очень сильно заторможена даже на сильные раздражители. С больным тяжело найти контакт, при этом он может совершать несложные движения, например, поворачиваться в постели. Рефлексы сохраняются, но очень слабо выражены.
  • Кома 2 степени. Больной находится в глубокой стадии сна. Движения возможны, но выполняются они спонтанно и в хаотичном порядке. Больной не чувствует прикосновений, зрачки никак не реагируют на свет, наблюдается нарушение дыхательной функции.

    Согласно проведенным исследованиям, если в первые 24 часа после наступления комы человек не чувствует внешних раздражителей и боли, а зрачки никак не реагируют на свет, то такой пациент умрет. Однако если присутствует хоть одна реакция, тогда прогноз более благоприятный для выздоровления. Стоит отметить, что огромную роль играет здоровье всех органов и возраст больного, у которого наступила кома 3 степени.

    Около тридцати тысяч людей в год погибают в результате ДТП и триста тысяч становятся их жертвами. Многие из них в результате получают инвалидность. Одним из самых распространенных последствий ДТП является черепно-мозговая травма, которая зачастую становится причиной впадения в кому.

    В случае если после ДТП для жизни человека необходимо его аппаратное поддержание, а сам больной не имеет никаких рефлексов и не реагирует на боль и другие раздражители, диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание после аварии, которая привела к такому состоянию, ничтожно малы. Прогноз для таких пациентов неутешительный, но все же шанс на возвращение к жизни есть. Все зависит от степени травмированности головного мозга в результате ДТП.

    Согласно проведенным исследованиям, если в первые 24 часа после наступления комы человек не чувствует внешних раздражителей и боли, а зрачки никак не реагируют на свет, то такой пациент умрет. Однако если присутствует хоть одна реакция, тогда прогноз более благоприятный для выздоровления. Стоит отметить, что огромную роль играет здоровье всех органов и возраст больного, у которого наступила кома 3 степени.

    Около тридцати тысяч людей в год погибают в результате ДТП и триста тысяч становятся их жертвами. Многие из них в результате получают инвалидность. Одним из самых распространенных последствий ДТП является черепно-мозговая травма, которая зачастую становится причиной впадения в кому.

    В случае если после ДТП для жизни человека необходимо его аппаратное поддержание, а сам больной не имеет никаких рефлексов и не реагирует на боль и другие раздражители, диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание после аварии, которая привела к такому состоянию, ничтожно малы. Прогноз для таких пациентов неутешительный, но все же шанс на возвращение к жизни есть. Все зависит от степени травмированности головного мозга в результате ДТП.

    х

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    Искусственная кома, с точки зрения клинической медицины, — это временное погружение пациента в бессознательное состояние, при котором происходит глубокое торможение деятельности коры и подкорки головного мозга и полное отключение всех рефлекторных функций.

    [1], [2], [3]

    Причины искусственной комы

    Искусственная кома является крайней мерой. К такой мере прибегают только тогда, когда врачи не видят иного способа обезопасить организм пациента от возникновения необратимых мозговых изменений, угрожающих его жизни. К ним относятся компрессионное воздействие на ткани мозга и их отек, а также кровоизлияния или кровотечения, которые сопровождают тяжелые черепно-мозговые травмы или заболевания церебральных сосудов.

    Кроме того, искусственная кома может заменять общий наркоз в случаях проведения неотложных операций большого объема либо при сложных хирургических вмешательствах непосредственного на головном мозге.

    [4], [5], [6]

    Симптомы искусственной комы

    Зачем вводят в искусственную кому? Чтобы замедлить метаболизм тканей мозга и снизить интенсивность церебрального кровотока. В результате сосуды мозга сужаются, и внутричерепное давление падает. В таком состоянии можно снять отек тканей мозга и избежать их омертвения (некроза).

    Введение в состояние искусственной комы производится в отделениях реанимации и интенсивной терапии путем постоянного введения контролируемой дозы специальных препаратов. Чаще всего это барбитураты или их производные, угнетающие центральную нервную систему. Для погружения в медикаментозную кому подбираются высокие дозы, соответствующие стадии хирургического наркоза.

    После начала действия препарата проявляются симптомы искусственной комы:

    • полное расслабление мышц и обездвижение;
    • отсутствие всех рефлексов (глубокое бессознательное состояние);
    • падение температуры тела;
    • снижение артериального давления;
    • значительное снижение ЧСС (частоты сердечных сокращений);
    • замедление предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) проводимости;
    • блокировка деятельности желудочно-кишечного тракта.

    Следует отметить, что для компенсации дефицита кислорода, который должен был бы испытывать головной мозг вследствие снижения сердечного ритма, пациентов сразу же подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). То есть в легкие принудительно подается дыхательная смесь из сжатого осушенного воздуха и кислорода. В результате чего кровь насыщается кислородом, а углекислый газ из легких удаляется.

    Во время пребывания пациента в состоянии искусственной комы показатели всех его жизненных функций фиксируются специальной аппаратурой и постоянно контролируются анестезиологом и врачами-реаниматологами отделения интенсивной терапии.

    [7], [8]

    Осложнения и последствия

    Нейрохирурги отмечают, что последствия искусственной комы зависят от причины, которая вызвала необходимость введения пациента в данное состояние.

    Но многие последствия искусственной комы связаны с тем, что продолжительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) имеет массу побочных эффектов. Основные осложнения затрагивают дыхательную систему и выражаются в трахеобронхитах, пневмониях, закупорке (обтурации) бронхов спайками, пневмотораксе, сужениях (стенозах) трахеи, пролежнях ее слизистой оболочки, свищах в стенках трахеи и пищевода.

    Кроме того, последствия искусственной комы выражаются в нарушениях движения крови по сосудам (гемодинамики), патологических изменениях длительно не работавшего желудочно-кишечного тракта, почечной недостаточности др. Также фиксируются многочисленные случаи неврологических нарушений у пациентов после выхода из состояния медикаментозно индуцированной комы.

    [9], [10], [11]

    Диагностика искусственной комы

    На сегодняшний день диагностика искусственной комы проводится с помощью целого набора методов.

    Обязательный метод определения функциональных показателей мозга – мониторинг активности коры головного мозга путем электроэнцефалографии. Собственно сама искусственная кома возможна только при условии постоянного контроля электроэнцефалографа, к которому пациент подключен постоянно.

    Метод измерения мозгового кровотока (церебральной гемодинамики) имеет такие способы оценки микроциркуляции, как локальная лазерная флуометрия (с введением в ткань мозга датчика) и радиоизотопное измерение общемозгового кровообращения.

    Состояние головного мозга пациента, находящегося в состоянии искусственной комы, проводится путем измерения внутричерепного давления в желудочках мозга — с установкой в них вентрикулярного катетера. Метод оценки метаболизма в тканях головного мозга позволяет определить степень насыщения кислородом и содержание некоторых компонентов в венозной крови, оттекающей от мозга – путем периодически проводимого анализа крови из яремной вены.

    Также в диагностике искусственной комы используются методы визуализации, в том числе компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭКТ). Вместе с методами измерения мозгового кровотока КТ и МРТ применяются в нейрореаниматологии при определении прогноза исхода искусственной комы.

    Специалисты ведут споры относительно того, когда считать состояние комы безнадежным. В клинической практике многих западных стран безнадежными считают пациентов с травматическим повреждением головного мозга, которые постоянно находятся в вегетативном состоянии в течение более шести месяцев. При этом такой диагноз устанавливается на основе идентификации причины синдрома, клинической оценки состояния пациента и продолжительности пребывании в коме.

    [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

    Лечение искусственной комы

    В данном контексте формулировка «лечение искусственной комой» представляется нам более уместной, поскольку искусственная кома — это не болезнь, а целенаправленные клинические действия по медицинским показаниям.

    Такими показаниями обусловлены искусственная кома после операции, искусственная кома при пневмонии или искусственная кома при инсульте.

    Так, искусственная кома после операции была применена в отношении знаменитого немецкого автогонщика Михаэля Шумахера, после того, как он, катаясь на лыжах в Альпах, в конце декабря 2019 года получил сильную черепно-мозговую травму. Сначала ему сделали две сложнейшие нейрохирургические операции, а затем ввели в состояние искусственной комы.

    Через месяц врачи клиники в Гренобле начали вывод из искусственной комы – путем снижения дозы вводимых препаратов. Однако спортсмен до сих пор, практически уже полгода, находится в коме.

    А 18 марта 2019 года 50-летний брат бельгийского монарха принц Лоран попал в больницу с признаками острого воспаления легких. Для более эффективного лечения медики поместили его в реанимацию и ввели в состояние искусственной комы при пневмонии. После двухнедельного коматозного состояния, во время которого было проведено лечение, он был выведен из комы в удовлетворительном состоянии.

    Среди причины искусственной комы как способа снижения риска тяжелых последствий нарушения мозгового кровообращения – инсульт мозга (ишемический или геморрагический). При данной болезни происходит очаговое поражение мозга, необратимые последствия которого появляются буквально через несколько часов. Чтобы избежать этого, а также провести удаление тромба, пациента могут ввести в искусственную кому. Однако данный метод лечения довольно рискованный.

    Длительность искусственной комы (не вызванной предварительным хирургическим вмешательством) связана с характером и степенью тяжести травмы или заболевания и может составлять от нескольких дней до нескольких месяцев. А вывод из искусственной комы начинается только после исчезновения последствий травмы или признаков заболевания — на основе всестороннего обследования пациента.

    Прогноз

    Самый неутешительный прогноз искусственной комы отмечается при субарахноидальном кровоизлиянии (которое происходит из-за разрыва артериальной аневризмы или черепно-мозговой травмы) и инсульте. И чем дольше человек остается в искусственной коме, тем его шансы на выздоровление меньше.

    В Великобритании было проведено исследование, согласно которому последствия искусственной комы, длившейся до одного года, выглядят таким образом: 63% пациентов умерли или вышли из комы с необратимыми когнитивными нарушениями (на «уровне растения»), 27% после выхода из комы получили тяжелую или умеренную инвалидность и лишь 10% пациентов восстановили достаточно хорошее состояние. Это исследование позволило определить четыре важные клинические особенности, которые помогают определить прогноз искусственной комы: брадикардия, глубина комы, ее продолжительность и такие клинические признаки, как показатели стволовых соматосенсорных рефлексов головного мозга на электроэнцефалограмме, уровень глюкозы в крови, биохимические показатели спинномозговой жидкости и др.

    [19], [20]

    Важно знать!

    Кома — это глубокая потеря сознания. Кома — это не диагноз, а так же, как и шок, указание на критическое состояние организма, вызванное определенной патологией. Некоторые виды комы сочетаются между собой и шоком.

    Читать далее…

    Сообщите нам об ошибке в этом тексте:

    Просто нажмите кнопку «Отправить отчет» для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.

    Послеоперационная кома у диабетических больных

    Эта статья профессора А.О. Верещинского, изданная им в 2019 г. в руководстве по общей хирургии.
    N.B. Данные значительно устарели и приводятся для общего развития читателя!

    Послеоперационная кома — одно из тяжелейших осложнений у диабетических больных. Не вдаваясь в объяснения сущности этого патологического состояния, отметим только, что оно сопровождается всегда резко повышенным ацидозом, при этом количество так называемых ацетоновых тел или уже заметно повышено или продолжает нарастать. Значение имеет повышение количества ацетона, оксимасляной, ацетоуксусной и других кислот. Понижение количества щелочей в организме также, по-видимому, должно быть принято во внимание (Naunyn). Таким образом, для избежания послеоперационной комы возможно большее снижение процента сахара и ацетоновых тел представляет неотложную задачу. Однако, далеко не всегда даже легкая гликозурия, без следов сопутствующего ацидоза, может гарантировать ненаступление коматозного состояния в послеоперационном периоде (например, после хирургического лечения диабетической гангрены).

    Предрасполагающим моментом для таковой, как показывает хирургическая практика, оказываются:

    • быстрый и резкий переход на безуглеводную, то есть белково-жировую диету, основанную на продуктах с низким гликемическим индексом;
    • душевные потрясения;
    • операционная травма;
    • все ослабляющие силы организма моменты — голодание, желудочно-кишечные катары, поносы, запоры, переутомления и особенно перенесенный наркоз (Becker).

    Профилактика

    Таким образом, мероприятия у диабетических больных в предоперационном периоде должны носить строго профилактический характер, и заботы о снижении процента сахара и кислот в крови выступают на первый план. Больным для осреднения кислотности дают большие дозы щелочей, до 30,0 соды pro die, избегают слабительных и голодовок, осторожно сообщают о необходимости операции и не изменяют резко диету.

    Лечение

    Инсулин

    Если послеоперационная кома в полном разгаре, то прогноз становится почти безнадежным. При первых проявлениях коматозного состояния борьба еще возможна и не без успеха. Покой, обильное питье и введение жидкости с клизмами, много алкоголя (до 200,0 коньяку), большие дозы (до 100,0) соды per os и вливание 5% natr. bicarb. в вену до 500,0 pro die (v. Noorden, Kausch, Romberg и др.) именно в хирургической практике дают прекращение начинающейся комы.

    Инсулин в лечении послеоперационной комы у диабетических больных

    Прогноз при лечении комы за самое последнее время однако резко изменился и улучшился. Такое положение стоит в связи с новым крупным приобретением медицины: введением в практику инсулина, препарата из секрета лангерхансовских островков поджелудочной железы, регулирующей, как известно, углеводный обмен. Комбинированное лечение инсулином и диетой повело к таким терапевтическим результатам, которые считались еще недавно недостижимыми ни при каких условиях. Опыт уже показал, что блестящий триумф празднует инсулиновое лечение именно при коме. Правильно проведенная терапия сказывается исчезновением многих диабетических симптомов и осложнений: жажда, полиурия, зуд, фурункулы, карбункулы, флегмоны под влиянием инсулина принимают благоприятное течение. По наблюдению Umber, ткани после инъекции препарата проявляют и в послеоперационном периоде особенную тенденцию к быстрому заживлению.

    Будущему, конечно, принадлежит последнее слово, но и ныне накопляющийся материал у лиц с большим количеством наблюдений над этим специфическим методом лечения (Umber) создает впечатление, что правильно леченный инсулином диабетик при хирургических вмешательствах ныне находится не в большей опасности, чем здоровый субъект. Применение его однако у лиц с диабетической гангреной, улучшая послеоперационный период, не может, конечно, восстановить гибнущую ткань у артериосклеротического больного. Инсулин, влияя на обмен веществ, не может также изменить сосуды и кровоснабжение через облитерированные их просветы.

    А.О. Верещинский (1934 г.)