Противопоказания для естественных родов


По каким показаниям делают стимуляцию родов, в чем негативные последствия желания быстрее заработать.

Что такое стимуляция родов

Данным термином называют мероприятия по усилению родовой деятельности. Несмотря на то, что современные тенденции предполагают естественные роды, без постороннего вмешательства, иногда без этого невозможно обойтись. Причем, это без преувеличения вопрос жизни и смерти. 

Показания к стимуляции родовой деятельности

Стимулировать родовую деятельность необходимо, если процесс уже пошел, но остановился на пол дороги. Схватки были, были и пропали. Зев матки не открывается, а воды уже отошли. Все сроки по вынашиванию прошли, а малыш появляться на свет не собирается, в таком случае тоже без стимуляции не обойтись.

Для чего производится стимуляция родовой деятельности

У кого нет опыта родов, не сможет понять в полной мере рожениц и будущих мам. Роды сами по себе длятся достатоно долго. От нескольких часов до нескольких дней. Однако врачи не разрезшают долго рожать. В некоторых зарубежных странах стараются не вмешиваться в естественный процесс производства потомства. В нашей же стране, при затяжных родах, практикуется во всех роддомах стимуляция. Она используется когда:

  • Женский организм устал от постоянных схваток.
  • Присутствует в женском организме — крупный.
  • Много амниотической жидкости.
  • Схватки так же внезапно закончились, как и начались.
  • Характер схваток говорит о слабом родоразрешении.
  • Шейка матки не раскрывается.
  • Схватки не начались после отхода околоплодных вод.

Так же нужна стимуляция, если нарушился процесс родов.

Как стимулируют роды?

Существует несколько способов стимуляции родов. Через введение препаратов и применение специального геля. Так же стимулировать роды можно, вскрыв плодный пузырь. Процедура не вызывает болевых ощущений, но достаточно эффективна . В течение нескольких часов запускается процесс родов.

Не менее популярным способом вызвать роды является применение некоего геля на основе проктагландинов. Он помещается в полость шейки матки и стимулирует ее раскрытие.

Роды могут стимулироваться так же и в процессе, когда они уже начались. Слабая родовая деятельность нуждается в помощи со стороны. Обычно используются специальные препараты на основе проктагландинов и окситоцина.

Кроме этого существует общий алгоритм проведения стимуляции:

  • Применение успокоительных препаратов и витаминных комплексов.
  • Вскрытие плодного пузыря.
  • Введение геля в полость шейки матки.
  • Введение через капельницу окситоцина.

При индивидуальной непереносимости окситоцина, применять его нельзя.

Недостатки стимуляции родов

Самым большим недостатком является то, что при слишком интенсивном процессе, у матери могут быть сильные разрывы, появиться обильное кровотечение. Кроме того, малыш может получить родовые травмы, которые будут иметь серьезные последствия.

Окситоцин — плюсы и минусы

Данный гормон, при нормальной беременности, естественным путем вырабатывается в женском организме, что приводит к началу родов. Если же уровень окситоцина недостаточный, то родовая деятельность так и не наступит самостоятельно или прервется в самый ответственный момент. Ученые научились синтезировать это вещество искусственно. Поэтому для стимуляции родовой деятельности стали его применять. Положительный момент — достаточно эффективный способ. Негатив — после применения препарата, роды значительно ускоряются и возможны нежелательные последствия.

Когда нельзя использовать

 Противопоказано использовать, если предыдущие роды закончились кесаревым сечением и остались рубцы на матке. Стать препятствием для использования Окситоцина может и неправильное положение малыша внутри утробы, особенно, если он располагается в поперек живота. Так же нельзя стимуляцию проводить данным веществом, если таз узкий.

Катетер Фолея — плюсы и минусы

Если при родовой деятельности не раскрывается матка, то применяется специальное устройство, которое называется катетер Фолея. Плюсы — механическое действие без применения препаратов. Отрицательный момент — имеет много противопоказаний.

Когда нельзя использовать

Воздержаться от применения катетера следует при:

  • Неправильном положении плаценты.
  • Инфекции.
  • Нарушении целостности плодной оболочки.
  • Наличии внутреннего кровотечения.
  • Воспалительных процессах.

Так же нужно проявить осторожность, если роженица имеет хроническое заболевание, данное устройство может вызвать обострение. 

Введение простагландинов — плюсы и минусы

Иногда переношенная беременность получается из-за недостаточной готовности шейки матки. Препараты на основе простагландинов помогают шейке матки полностью подготовиться к родовой деятельности. Плюс — матка созревает достаточно быстро и родовая деятельность начинается без проблем. Минус — мало исследований в области применения препарата, может вызвать у ребеночка нарушение сердечного ритма.

Когда нельзя использовать

При возможной аллергической реакции применять данное вещество нельзя. Так же, если есть патологические процессы или особенности строения половых органов, то следует отказаться от подобного препарата.

Прокол плодного пузыря (амниотомия) — плюсы и минусы

Показано использование амниотомии при гипоксии, позднем токсикозе, переношенности. такая процедура облегчает продвижение малыша по родовому пути и ускоряет роды, в этом и заключаются позитивные качества данной манипуляции. Отрицательные моменты — не всегда хватает для полной стимуляции, иногда приходится применять дополнительные методы. 

Когда нельзя использовать

При высокой вероятности инфицирования или склонности к сильным кровотечениям, лучше данный метод не применять. Ко всему, если голова малыша не опустилась в область малого таза, то такая процедура может быть опасной, в лучшем случае бесполезной.  

Физическая нагрузка — плюсы и минусы 

Давно существует информация о том, что физическая активность помогает вызвать родовую деятельность. Это действительно так. Женщине рекомендуется рассыпать спички на пол и собирать, мыть полы, бегать по ступенькам, если они есть. Все эти советы работают, особенно специалисты советуют ходить пешком. Таким образом матка начинает сильнее сокращаться. Положительный момент в том, что ненужно использовать различную химию, стимуляция происходит естественным путем. Негатив в том, что не всегда эффективный способ и в конце беременности тело достаточно сильно подвергается нагрузкам, могут возникнуть осложнения.

Когда нельзя использовать

Если у женщины наблюдаются, во время вынашивания ребеночка, проблемы с сердечно-сосудистой системой, мучает сильная одышка, появляются боли в спине, костях, повышается артериальное давление, то увеличивать физические нагрузки не желательно.

Половой акт — плюсы и минусы 

В последнее время появились публикации о том, что секс перед родами способствует стимуляции процесса. В этом ученые-медики не сомневаются и тоже поддерживают такой способ. Позитив — секс не только источник удовольствия, но и помогает матке сокращаться, сперма содержит гормон, который благотворно влияет на состояние шейки матки. Отрицательный момент — низкая эффективность, опасность повреждения тканей влагалища и зева матки.

Когда нельзя использовать 

У данного способа практически нет противопоказаний, кроме наличия инфекции, например, молочницы, склонность к маточным кровотечениям, наличие патологии матки или доброкачественного образования.

Стимуляция родов — затея достаточно рисковая, но часто очень необходимая. Если подобное явление все же произойдет, пугаться не стоит. Длительное пребывание ребенка в утробе, чревато различными нежелательными последствиями, так же существуют угроза малышу, если внезапно прекратились схватки. 

Противопоказания к стимуляции в родах

Важно помнить, что стимуляцию родов используют исключительно в больнице. Самостоятельно пытаться вызывать роды не посоветвавшись со специалистами не рекомендуется. Существуют противопоказания к проведению стимуляции родовой деятельности:

  • Швы на матке и рубцы на внутренней стороне живота.
  • Расположение малыша, особенно неправильное.
  • Самочувствие малыша, которое показывает кардиомонитор не удовлетворительное.
  • Головка плода намного больше, чем родовые пути женщины.
  • Так же на возможность стимуляции родов влияет положение плаценты.

Стимуляция родов достаточно часто используется в современных родильных отделениях, но следует помнить, что желание повлиять на беременность и роды может закончиться непредсказуемо. Без присутствия специалиста, проводить стимуляцию родоразрешения недопустимо.

Частота кесарева сечения (КС) неуклонно растет и достигла в среднем по РФ 17% (2005). Наиболее частым показанием для планового кесарева сечения является наличие рубца на матке после предшествующей операции. Вряд ли такая высокая частота оперативного родоразрешения устраивает профессионалов, понимающих, что это увеличивает, прежде всего, материнскую заболеваемость и смертность. Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке являются возможным путем для снижения уровня КС. Данный протокол оценивает безопасность VBAC (vaginal birth after previous caesarean) и предлагает основные рекомендации по ведению пациенток с рубцом на матке во время беременности и родов.

Протокол разработан в рамках проекта «Мать и дитя». Работа над ним велась по схеме, апробированной во многих странах, предполагающей поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах пациентов. Все рекомендации распределены по градации достоверности и уровню убедительности доказательств.

Список российских городов и регионов, где реализуется проект «Мать и дитя»:

г. Барнаул (Алтайский край)

Вологодская область

Иркутская область

Калужская область

г. Красноярск (Красноярский край)

Кемеровская область

Курганская область

Московская область (г. Клин)

Мурманская область

Новгородская область

Омская область

г. Оренбург (Оренбургская область)

Пермская область

Республика Карелия

Республика Коми

Республика Саха (Якутия)

Тюменская область

Сахалинская область

Северск (Томская область)

Приморский край

Хабаровский край

Ханты-Мансийский  автономный  округ

Текст протокола

Впервые успешные случаи VBAC упоминаются в работе Schell J.T. в 1923, который описал успешные вагинальные роды 34 детей у 23 матерей с рубцом на матке после предшествующего КС [16]. Но и после этого в течение многих десятилетий высказывание «одно КС – всегда КС» воспринималось как аксиома акушерами-гинекологами всего мира. До сих пор отсутствуют рандомизированные исследования, сравнивающие вагинальные роды и плановое повторное КС. Данные когортных исследований подтверждают процент успешных VBAC от 50% до 85% [13, 14, 15, 17, 18, 19, 20]. Риск осложнений, таких как гистерэктомия, разрыв матки и операционная травма близлежащих органов оценен в нескольких крупных исследованиях. В 2019 McMahon с соавт. оценил этот риск как соотношение 1,6% против 0,8% в группе VBAC [18]. При этом необходимость переливания крови, частота послеродовых инфекционных осложнений были сопоставимы. В 2019 году Rageth с соавт. оценил исходы 17 613 влагалищных родов после операции кесарева сечения и 11 433 плановых повторных КС [21]. Частота гистерэктомии (ОР 0,36; 95% ДИ 0,23-0,56), случаев воспалительных заболеваний в послеродовом периоде (ОР 0,65; 95% ДИ 0,55-0,77), и тромбоэмболические осложнения (ОР 0,52; 95% ДИ 0,34-0,78) были меньше в группе VBAC. Также в группе успешных родов через естественные родовые пути была меньше кровопотеря (OР 0,50; 95% ДИ 0,3-0,9) и более быстрое восстановление полноценной активности женщины в послеродовом периоде.

Влияние операции КС на последующие беременности было оценено на 16 938 случаях и доказало увеличение частоты эктопической беременности (ОР 1,28), предлежания плаценты (ОР 3,89), отслойки плаценты (ОР 2,41) [31]. Повторное КС связано с увеличением риска предлежания плаценты (ОР 1,59; 95% ДИ 1,21-2,08) и вращения плаценты. В случае выбора женщиной планового КС риск возникновения респираторного дистресс синдрома у новорожденного возрастает в 2 раза (6% против 3%) [26].

Для женщин же психологическая удовлетворенность от успешных родов через естественные родовые пути чрезвычайно важна. Немаловажен и экономический аспект проблемы.

Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке могут проводиться в стационарах, имеющих возможность проведения экстренного кесарева сечения круглосуточно (уровень доказательности 2a), причем время от появления показаний к КС и началом операции не должно превышать 30 мин (3b).

Клинические протоколы

Противопоказания

Абсолютные

• Предыдущее корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке.

• Предшествующая гистеротомия.

• Предшествующий разрыв матки.

• Любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути

• Отказ пациентки.

Относительные

• Более чем один рубец на матке.

• Макросомия (предполагаемый вес плода > 2019 г).

• Неизвестный тип разреза на матке (в случаях, где большая вероятность

вертикального).

• Тазовое предлежание плода.

• Многоплодная беременность.

Ведение беременности

• Врачи женской консультации должны информировать беременную о возможности родов через естественные родовые пути с рубцом на матке.

• Врачи женской консультации, наблюдающие за беременной, обязаны подготовить документы (справки, выписки) о предшествующем кесаревом сечении или другом вмешательстве на матке, которые должны содержать информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке (2b).

• Пациентка должна получить исчерпывающую информацию о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке (возможный риск и преимущества), которая поможет ей принять осознанное решение.

• Дородовая консультация специалиста – акушера-гинеколога обязательна.

• Врачи родильного отделения должны предлагать пациенткам, не имеющим абсолютных противопоказаний, роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке.

• Должно быть письменно оформлено информированное согласие пациентки.

Ведение родов

I период родов:

• Роженица должна наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности.

• Обязательное ведение партограммы.

• Роды ведутся по протоколу нормальных родов, за исключением постоянной КТГ (2a).

• Медикаментозное обезболивание родов проводится согласно местным

протоколам (предпочтительнее перидуральная анестезия).

II период родов:

Влагалищные родоразрешающие операции (акушерские щипцы, вакуум-

экстракция плода) проводятся по обычным акушерским показаниям.

III период родов:

Последовый период ведется активно.

Ручное обследование полости матки – по обычным показаниям.

Послеродовый период

Активное наблюдение в раннем послеродовом периоде (измерение пульса, АД, контроль выделений).

УЗИ по показаниям.

Признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки – показание для срочной

лапаротомии (2a):

• Ухудшение состояния плода (патологическая КТГ).

• Напряженность в надлобковой области.

• Кровянистые выделения из половых путей.

• Острые боли в животе.

• Остановка родовой деятельности.

Принципы оперативного лечения при разрыве матки:

максимально консервативная тактика – органосохраняющий объем

Особые случаи

Родовозбуждение

Родовозбуждение окситоцином повышает риск разрыва по рубцу. Однако индукция родов не противопоказана. Индукция родов по схеме: амниотомия окситоцин – должна назначаться после тщательного обсуждения акушерской ситуации и учета всех акушерских факторов риска (2b). Простагландины не используются из-за более высокой опасности осложнений (разрыв матки) по сравнению с окситоцином (2b).

Родостимуляция

Родостимуляция с рубцом на матке после КС не противопоказана (2a). В литературе описаны 2019 случаев применения окситоцина в родах у пациенток с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения. Риск разрыва по рубцу

в сравнении со спонтанными родами при наличии рубца повышается, но незначительно (1,8% – расхождение, не требующее лечения, <0,5% – разрыв матки). Скорее всего, родостимуляция целесообразна в активную фазу и во второй период. Динамика родов оценивается по партограмме. Родостимуляция проводится окситоцином по протоколу, принятому в лечебном учреждении.

Более одного рубца на матке

Вопрос, требующий тщательного подхода и обсуждения в каждом конкретном случае. Данных в литературе немного. Частота разрывов матки, имеющей более одного рубца несколько больше (4%) (2b).

Многоплодная беременность и тазовое предлежание

Роды двойней и тазовое предлежание плода не являются противопоказаниями для родов через естественные родовые пути с рубцом на матке (2b). В литературе нет данных о росте материнской и неонатальной заболеваемости при многоплодной беременности по сравнению с родами одним плодом.

Тазовое предлежание само по себе является, в настоящее время, дискуссионным вопросом о целесообразности и безопасности родов через естественные родовые пути при доношенной беременности.

Список рекомендуемой литературы

Список рекомендуемой литературы

1. Shipp T.D., Zelop C., Cohen A., Repke J.T., Lieberman E. Post-Cesarean Delivery Fever and Uterine Rupture in a Subsequent Trial of Labor, Obstetrics and Gynecology. – 2003;101(1):136-139.

2. RISK OF UTERINE RUPTURE DURING LABOR AMONG WOMEN WITH A PRIOR CESAREAN DELIVERY The New England Journal of Medicine Copyr ight © 2019 by the Massachusetts Medical Society VOLUME 345 ULY 5, 2019 NUMBER 1.

3. Coassolo K.M., Stamilio D.M., Pare E. et al Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet Gynecol. – 2005;106:700-706.

Клинические протоколы

4. Temporal trends in the rates of trial of labor in low-risk pregnancies and their impact on the rates and success of vaginal birth after cesarean delivery.

5. O’brien-Abel N. Uterine rupture during VBAC trial of labor: risk factors and fetal response. Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal and Fetal Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA 98195-6460, USA.

6. Vaginal Birth After Cesarean Birth – California, 1996-2000 from Morbidity & Mortality Weekly Report.

7. Vaginal birth after cesarean Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Vaginal birth after cesarean. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2019 Oct. 23 p.

8. C. REGNARD, M. NOSBUSCH, Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography Ultrasound Obstet Gynecol. – 2004; 23: 289–292.

9. Shipp T.D., Zelop C., Cohen A., Repke J.T., Lieberman E. Post-Cesarean Delivery Fever and Uterine Rupture in a Subsequent Trial of Labor Obstetrics and Gynecology. – 2003;101(1):136-139.