Третий инсульт прогноз


Большое распространение во всем мире получили инсульты. Это третья по частоте причина смертности по данным ВОЗ. Среди болезней головного мозга, связанных с изменениями в кровеносных сосудах, доля второго и третьего инсультов составляет более 30%.

О причинах развития повторных нарушений мозгового кровообращения и прогнозе для тех, кто перенес третий инсульт, рассказывается далее.

Кто болеет третьим инсультом

Люди, перенесшие инсульт два раза, особенно, если им удалось полностью восстановиться, со временем перестают внимательно относиться к здоровью. Даже пережитое повторное нарушение кровообращения не заставляет постоянно принимать необходимые препараты и бросить вредные привычки. Вероятность же того, что произойдет третье нарушение кровообращения, на фоне перенесенных двух, около 50%.

После двух инсультов больной может более беспечно относиться к своему здоровью, что влечет за собой вероятность следующего

Основная группа больных, у которой шансы на развитие этой патологии выше, это люди, перенесшие легкие преходящие нарушения кровообращения или микроинсульты. Часто на небольшие признаки нарушения мозгового кровообращения больные не обращают должного внимания и, в результате, после двух транзиторных атак, развивает очередной инсульт.

Его развитие связано с тем, что в организме сохраняются механизмы, приведшие к нарушению мозгового кровообращения:

  • склонность организма к образованию тромбов;
  • атеросклеротические изменения в сосудах головного мозга;
  • присутствие хронических заболеваний, провоцирующих инсульт — это, в первую очередь, гипертония и сахарный диабет.

В такой ситуации у человека не хватает внутренних резервов, чтобы предотвратить наступление следующей ишемии. Каждое последующее поражение головного мозга сложнее переносится организмом, чем предыдущее. С каждым новым нарушением мозгового кровообращения количество людей, проживших пять лет и более после инсульта, снижается.

Иллюстрируя эти слова обратимся к статистике:

  • Ежегодно в России до 450 тыс. человек первый раз испытывают различные формы нарушения мозгового кровообращения, 80% – это ишемические инсульты, 20% разнообразные типы геморрагических.
  • За первые 20 суток умирает 35% людей с этим заболеванием, в первый год — ещё около 15% пациентов.
  • Люди, пережившие первый год после нарушения мозгового кровообращения, живут от 8 до 10 лет. У этих пациентов отсутствуют тяжелые неврологические нарушения.
  • После третьей ишемии в первый месяц погибает 20% пациентов.

Формирование прогноза при третьем инсульте

При любой болезни человека интересует когда он поправится. В случае с ишемическим или геморрагическим поражением головного мозга больного и его родственников интересует насколько пострадают навыки самообслуживания, коммуникации, интеллектуальные способности во время болезни и как скоро они восстановятся. Третье нарушение мозгового кровообращения протекает не у всех одинаково. Для одних это может стать смертным приговором, а для других заболеванием, при котором потребуется серьезное лечение и длительное восстановление. Некоторые из пациентов вследствие болезни могут полностью утратить интеллектуальные способности, а другие — вернуть навыки, бывшие у них до заболевания.

Прогноз реабилитации после трех инсультов зависит от ряда факторов

Показатели, которые формируют прогноз при развитии третьего инсульта:

  • Неизменяемые факторы. К ним относятся тяжесть инсульта, его тип, локализация, возраст пациента.
  • Изменяемые факторы: артериальное давление, некоторые биохимические показатели крови, температура тела.

Контроль за второй группой факторов создает возможности для лечения больных и дает им шанс на выздоровление.

Само понятие «прогноз» при третьем инсульте – это понятие комплексное. Оно объединяет обстоятельства, которые вместе определяют шансы пациента на жизнь и выздоровление. Вот эти обстоятельства:

  • Клинический исход заболевания.
  • Функциональный исход.
  • Перспективы и продолжительность восстановления.
  • Вероятность смертельного исхода.
  • Вероятность развития осложнений.

По времени, прошедшему с момента начала болезни прогноз делят на:

  • Ранний. Это первый месяц после болезни.
  • Поздний. Спустя месяц от начала болезни.

Ранний прогноз при нарушениях мозгового кровообращения

В первые часы и дни врач оценивает состояние больного, используя несколько показателей:

  • Количество баллов по шкале инсульта (шкала NIHSS – американского Национального Института Здоровья).
  • Время от начала заболевания.
  • Данные магнитно-резонансного исследования.
  • Объем пораженной ткани мозга при магнитно-резонансном исследовании.

МРТ поможет диагностировать состояние пациента и дать прогноз на его реабилитацию

Это, фактически, попытка предсказать переживет человек первый месяц болезни или нет. Сумма баллов, набранная больным по этим критериям, позволяет доктору сделать ранний прогноз для клинического исхода третьего инсульта.

Но есть условия, которые способны влиять на выздоровление. Их, на основании исследований, определил Национальный Институт Здоровья:

  • Молодой возраст.
  • Наличие супруга.
  • Более низкая температура тела в остром периоде заболевания.
  • Положительная динамика в первую неделю заболевания.

Они ускоряют восстановление двигательных и речевых навыков после перенесенной ишемии.

Поздний прогноз

Пользуясь клиническими данными, учитывая благоприятные или неблагоприятные обстоятельства, спустя месяц от начала заболевания доктор повторно оценивает состояние пациента. На этом этапе шансы на выздоровление рассматриваются с учетом особенностей болезни у этого человека. Поздний прогноз для больных с третьим инсультом будет включать все уровни проявления последствий заболевания:

  • Клинический. Нарушения движения, чувствительности, расстройства речи и зрения, расстройства поведения и настроения.
  • Бытовой. Затрудненное передвижение и самообслуживание. Трудность с осуществлением сложной деятельности – вождение машины, поход в магазин или сберкассу.
  • Социальной. После третьего инсульта человек не может выполнять прежние общественные функции.

Через месяц после инсульта можно дать окончательный прогноз на его восстановление

В это время формируют программу реабилитации человека. Уточняют лекарства, которые он будет принимать дома. Учат родственников особенностям ухода. И озвучивают результаты, к которым приведут совместные усилия врачей и больного.

В идеале клиническое выздоровление должно приводить к полному бытовому и социальному выздоровлению, но это происходит лишь в 15% случаев.

Отдельно выделяют признаки, предсказывающие неблагоприятный исход:

  • Выраженные нарушения сознания и восприятия.
  • Стойкий паралич конечностей.
  • Появление недержания мочи.

Восстановление после третьего инсульта

Остановимся на прогнозе клинического и бытового восстановления больного после третьего инсульта. Наиболее быстро и полно восстанавливаются пациенты:

  • поступившие в стационар спустя несколько часов после наступления нарушения мозгового кровообращения и проходившие лечение в специализированных отделениях;
  • молодого возраста;
  • женщины;
  • без тяжелых сопутствующих заболеваний;
  • без психических нарушений;
  • с отсутствующей выраженной неврологической симптоматикой.

Отмечено, что те, у кого движения в конечностях после парезов и параличей стали восстанавливаться в течение трех месяцев после начала заболевания, идут на поправку быстрее. По прошествии полугода после перенесенной третьей ишемии половина из них способна к самообслуживанию. Необходимость в постороннем уходе сохраняется в трети случаев.

Помощь родных и близких помогает восстановиться больным и улучшает прогноз. Одинокие пациенты, перенесшие повторные нарушения мозгового кровообращения, имеют меньшие шансы к выздоровлению.

В ближайшие десятилетия ишемия мозга останется частой причиной инвалидности и смерти. Четкий и своевременный прогноз у людей с третьим инсультом, объективная оценка шансов на восстановление, позволит грамотно распределять фонды медицинской и экономической помощи, делать лечение и реабилитацию таких пациентов эффективными.

Церебральный инсульт, или «мозговой удар» – «убийца» под номером два в структуре общей смертности населения во всем мире: 25% мужчин и 39% женщин погибают по его вине.

Чаще, в четырех случаях из пяти, он имеет ишемическую природу, то есть кровоснабжение головного мозга нарушается из-за закупорки артерий тромбом или эмболом.

Головной мозг – настолько тонкая и требовательная структура организма, что при весе 2% от массы тела он потребляет 1/5 часть от объема поступающего кислорода и 17% всей глюкозы. Даже кратковременное нарушение кровоснабжения небольшой зоны мозга не проходит бесследно. Если ишемия продолжается более 5-и минут, наступают необратимые изменения коры головного мозга. При локализации очага в среднем мозге клетки погибают в течении 10-минутной ишемии, а в продолговатом – за 25 минут.

Каковы последствия и прогноз ишемического инсульта головного мозга – читайте в этой статье.

Прогноз заболевания

Следует говорить о трех исходах инсульта: выздоровление, инвалидность и летальность, причем оба первых можно считать благоприятными. В течение месяца после ишемического инсульта каждый третий-четвертый пациент погибает. К концу первого года летальность возрастает до 50% в сельских районах и до 40% в крупных городах.

Инсульт – первая причина стойкой утраты трудоспособности в структуре инвалидности России. Лишь один из пяти пациентов, перенесших сосудистую катастрофу мозга, может вернуться к работе, а полностью выздоравливают не более 10%.

Среди выживших у половины людей возникает повторный эпизод в течение пяти лет.

Судьба конкретного пациента зависит от локализации и размеров очага ишемии, состояния анастомозов сосудов головного мозга и сопутствующей патологии. Сделать индивидуальный прогноз сложно даже после самого детального обследования. Если зона инсульта локализуется в области пирамидного тракта, будут более выражены двигательные расстройства, если в корковых речевых областях Брокка и Вернике – нарушения речи.

Однако есть общие тенденции, обладающие статистической достоверностью. Например, известно, что некоторые факторы утяжеляют прогноз:

  1. Место жительства. Известно, что городские жители страдают от инсульта гораздо чаще, чем сельские: частота заболевания составляет соответственно 3 и 1,9 случая на 2019 населения. Однако смертность от инсульта по области выше, чем в городе, что подчеркивает роль своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи.
  1. Повторные инсульты. В 3/4 случаев инсульт развивается первично, в 25% — вторично. Для прогнозирования вторичного инсульта разработаны достаточно точные шкалы оценки риска, однако прогноз значительно тяжелее.
  1. Пожилой возраст. В половине случаев заболевание развивается в возрасте 70 лет и старше, летальность у таких пациентов также значительно выше, чем в общей популяции. Прогноз восстановления речи и сложных движений обычно также намного тяжелее.
  1. Изменения личности. При любом инсульте происходят когнитивные и эмоционально-волевые нарушения. По степени их выраженности и скорости обратного развития можно также судить о прогнозе заболевания.

На положительный исход заболевания влияют такие факторы, как более раннее оказание медицинской помощи, ранняя активизация и начало восстановительных мероприятий, а также самопроизвольное восстановление утраченных функций, как речевых, так и двигательных.

Для более точного прогноза разработаны шкалы индивидуальной оценки риска. К сожалению, они не способны предсказать первый эпизод возникновения инсульта. Самая частая причина ишемии – эмболия артерии головного мозга. Предупредить отрыв бляшки или тромба и закупорку сосуда медикаментозно практически невозможно, как и спрогнозировать, в какой момент это произойдет.

Методы оценки суммарных факторов риска показывают хорошие результаты в плане предупреждения вторичных эпизодов. Достаточно точный прогноз инсульта дает шкала АВСД у пациентов, которые уже переносили транзиторные ишемические атаки (ТИА). Она включает такие критерии, как возраст, артериальное давление, клинические симптомы и их длительность, а также наличие или отсутствие сахарного диабета.

Последствия ишемического инсульта

В Европе инвалидность после инсультов составляет 360 человек на 100 000 населения. В России эти данные намного выше.

При столь высоких показателях инвалидности важно знать, какие последствия ожидают после перенесенной сосудистой катастрофы головного мозга и как можно ускорить выздоровление.

Степень инвалидизации

Восстановление утраченных функций зависит от длительности ишемии и гибели нервных клеток:

  1. Полное выздоровление после инсульта происходит лишь в 10 % случаев и возможно при временной инактивации структур головного мозга, не сопровождающейся их повреждением.
  2. Компенсация функций: происходит при перестройке системы взаимосвязей между нейронами.
  3. Адаптация: приспособление к постоянному двигательному дефекту с помощью протезов и других механизмов.

Классификация постинсультных последствий

По уровню изменений различают:

  • очаговые (обусловленные гипоксией в определенных участках головного мозга);
  • общемозговые (универсальная реакция головного мозга в виде отека);
  • менингеальные (при вовлечении в процесс мозговых оболочек);
  • экстрацеребральные расстройства (изменения в других органах).

При инсультах может появляться только очаговая симптоматика. Ишемические процессы всегда характеризуются ее преобладанием перед другими симптомами. Бывают ситуации, когда возникают изолированно обще-мозговые или менингеальные нарушения. У лиц с высоким риском заболевания это может свидетельствовать об острых нарушениях кровообращения.

В зависимости от стадии инсульта, последствия могут быть

  • ранние, развившиеся в острейший (до 5-и суток) и острый период (до 21-ого дня);
  • поздние, возникшие в ранний (до 6 месяцев) или поздний (до 2-х лет) восстановительный периоды;
  • стойкие остаточные явления, которые при больших инсультах сохраняются более 2-х лет.

Очаговые последствия

Опущение угла рта в сочетании со слабостью в конечностях — характерные признаки инсульта.

Очаговая симптоматика полностью зависит от локализации очага ишемии. Наиболее частыми являются последствия в виде нарушений двигательной и речевой функции, самыми грозными – расстройства глотания, более редкими – нарушения зрения.

Восстановление после инсульта требует огромного напряжения сил как со стороны пациента, так и со стороны его родственников, поэтому негативные изменения личности, резко проявляющиеся в период реабилитации, рассматриваются как психологически наиболее тяжелые.

  1. Нарушения двигательной активности

Расстройства в виде парезов (ослабления объема произвольных движений) и параличей (полного их прекращения) к концу острого периода наблюдаются у 80-90 % пациентов. У 2/3 преобладает нарушение движений легкой и умеренной степени с одной стороны (односторонний гемипарез).

Гемипарез обычно сочетается с расстройствами чувствительности, речи или зрения. Очень редко бывает изолированное нарушение двигательной функции.

Объем и сила движений обычно начинают восстанавливаться уже в первую неделю после инсульта. На полное восстановление требуется около полугода, а сложные двигательные навыки формируются заново в течение 1-2-х лет.

Прогноз восстановления двигательной функции ухудшается, если нет никаких положительных изменений на протяжении первого месяца после инсульта. Напротив, чем раньше начинается самопроизвольное восстановление движений, тем оптимистичнее прогноз.

  1. Трофические нарушения

В течение второго месяца заболевания у 15 % пациентов развиваются артропатии – заболевания суставов вследствие нарушения их трофики. Чаще изменения возникают в суставах верхней конечности на стороне поражения: пальцев, лучезапястном и локтевом суставе. Иногда схожая симптоматика возникает в суставах нижней конечности. Из-за выраженной болезненности движение в этих суставах может быть резко ограничено, что способствует в будущем формированию контрактур. Иногда формируются мышечные атрофии, повышается склонность к образованию пролежней.

  1. Нарушения речи

У больных после инсульта не только страдают речевые функции, но часто они не понимают смысла слов и забывают названия предметов.

Расстройства речи встречаются почти у половины пациентов, перенесших инсульт, и сочетаются с поражением двигательной функции. Они проявляются в виде:

  • дизартрии — расстройства произношения и артикуляции из-за ограничения подвижности органов речи;
  • афазии – нарушения речи в виде «забывания» названий предметов, нарушения понимания слов или сложных фраз и т.п.;
  • буквенной агнозии, или нарушения распознавания письменной речи, трудностями при чтении и письме.

Первичное восстановление речи происходит в течение первого полугодия. Чтобы вернуть исходный уровень общения, могут потребоваться реабилитационные мероприятия на протяжении 2-3-х лет после инсульта.

  1. Бульбарный и псевдобульбарный синдром

При локализации очага ишемии в бульбарном отделе ствола головного мозга возникает поражение черепно-мозговых ядер, отвечающих за процесс глотания. Дисфагия (нарушения глотания) является одним из самых опасных последствий инсульта. Жидкость или пища могут попасть не в пищевод, а в дыхательные пути, что является причиной асфиксии или пневмонии. Если пациент прекращает питаться из-за нарушения глотания, возникают дистрофические расстройства.

Помимо дисфагии, при бульбарном синдроме возникают следующие нарушения:

  • дизартрия;
  • дисфония – изменения голоса в виде гнусавости или охриплости;
  • выпадение глоточного рефлекса;
  • провисание с одной стороны небной занавески;
  • слюнотечение.

Псевдобульбарный синдром возникает при локализации очага ишемии в супрануклеарных структурах ствола головного мозга. Помимо дисфагии, дизартрии и дисфонии, он может проявляться насильственным смехом или плачем, усилением рефлексов с глотки и мягкого неба.

  1. Зрительные нарушения

При поражении зрительных путей могут возникнуть:

  • скотомы – выпадения полей зрения;
  • гемианопсии – двусторонняя слепота одноименных или разноименных половин полей зрения (правые и левые или внутренние и наружные);
  • амавроз – частичная или полная слепота вследствие поражения зрительного нерва или сетчатки;
  • фотопсии – мелькание движущихся пятен или точек («мушек») перед глазами при отсутствии патологии органа глаза.
  1. Изменения личности

Очаговые поражения мозга могут сопровождаться изменениями когнитивных психических функций. Чаще наблюдаются следующие нарушения:

  • затруднение ориентации в изменяющейся обстановке;
  • снижение внимания;
  • замедление мыслительных процессов;
  • значительное ухудшение памяти;
  • астено-депрессивный синдром.

Постинсультная депрессия часто застает врасплох родственников пациента, не готовых к таким последствиям. Однако это нарушение, как и другие, подлежит лечению. Иногда происходят беспричинные смены настроения, возможна агрессия, негативизм, апатия.

У 7-15 % пациентов вследствие инсульта появляется эпилепсия.

Общемозговые нарушения

Интенсивность общемозговых последствий может колебаться от ощущений «тумана» в голове до комы. Вследствие отека мозга возникают головная боль, тошнота, рвота. Может беспокоить болезненность по ходу корешков спинномозговых нервов.

Менингеальные нарушения

Менингеальные симптомы появляются через некоторое время после инсульта, чаще на 2-3-ей неделе, при вовлечении в процесс мозговых оболочек. Наиболее часто определяются напряжение задних мышц шеи, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.

Экстрацеребральные расстройства

После тяжелых инсультов в конце первой-начале второй недели возникает синдром полиорганной недостаточности, который определяет исход заболевания. Так называют неспособность 2-х и более функциональных систем организма поддерживать состояние гомеостаза в критических ситуациях.

У всех пациентов возникает острое нарушение функционирования дыхательной системы, у 2/3 – сердечно-сосудистой системы, у 60% — слизистой желудочно-кишечного тракта, у 46% — почек.

Причиной летальных исходов после инсульта являются следующие экстрацеребральные расстройства:

  • тромбоэмболия легочной артерии – в 20% случаев
  • пневмония вследствие дисфагии – в 5%;
  • острый инфаркт миокарда – в 4%;
  • острая почечная недостаточность – в 4%.

Стойкие остаточные явления

Помимо восстановления нарушенных функций, в постинсультный период могут развиться вторичные постинсультные осложнения.

В связи с вынужденным длительным постельным режимом возможно появление тромбофлебита конечностей, ТЭЛА, застойных процессов в легких, пролежней.

Речевые нарушения могут привести к «телеграфному» стилю общения.

На фоне восстановления объема и силы движений, частым осложнением является спастичность. При любых движениях в суставах пациенту приходится преодолевать мышечное напряжение. Причиной этого становится растормаживание тонического рефлекса растяжения. Спастический тонус мышц препятствует проведению реабилитационных программ и способствует формированию стойких контрактур.

Мышечная дистония, возникающая после инсульта, характеризуется следующими особенностями:

  • нарастает при пассивном растяжении мышц;
  • увеличивается при усилении скорости движений;
  • зависит от характера и интенсивности нагрузки, положения конечности;
  • ее степень изменяется в течение дня под влиянием внешних и внутренних факторов.

Помимо спастичности, нарушения двигательной активности могут быть связаны с развитием вторичной атрофии мышечной ткани. Таким образом, контрактуры являются самыми частыми последствиями инсульта.

Дистония мышц позвоночника может сопровождаться осложнениями в виде корешкового синдрома, болей в грудном или поясничном отделе.

В раннем восстановительном периоде у 60-80 % пациентов наблюдаются осложнения в виде падений. Их риск повышается при следующих нарушениях:

  • координации и равновесия;
  • мышечно-суставного чувства;
  • зрения;
  • дефиците внимания;
  • гипотонии мышц паретичной конечности;
  • при общей астении, которая может усиливаться под влиянием некоторых препаратов;
  • ортостатической гипотензии – резкому понижению давления при переходе из горизонтального состояния в вертикальное.

На прогноз ишемического инсульта влияют множество факторов. Выживание уже стоит считать благоприятным исходом.

Восстановление после заболевания является не менее важной задачей. Как будет проходить реабилитация и ее результаты напрямую зависят от воли и терпения родных пациента и их помощи в реализации медицинских восстановительных программ.